急性支气管炎病历实用模板

2021年2月28日发(作者：流鼻涕带血)















..













入

院

记

录（一）


主

诉：
咳嗽、咳痰
3
天，加重
1
天< br>.
。

：
xxx
性别：
女

年龄：
56
岁

婚姻：
已婚

入院方式：
步行

入院时间：
2016
年
04
月
02
日
10:10
出生地：
市
xx
区
xx
乡
xx
村
5
组

民族：
汉

职业：
务农

住址：
xx
乡
xx
村

病史述者：
患者本人，认为可靠

记录日期：
2016
年
04
月
02
日


现病史：
患者
3
天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间 为甚，咳出
白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状
无明显 好转，
1
天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓
痰，不易咳出 ，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神
食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变 。

既往史：体质一般，
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、
手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：
出生原籍，否 认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不
良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史， 否认冶游史。


月经史：
14
岁来月经，平素经期
5-7
天，月经周期
28
天，色红，白带无异
常，无痛经史。
50< br>岁绝经后无异常分泌物。


婚育史：
已结婚，夫妻和睦，育
1
子
2
女，均体健。


家族史：
否认家族中传染病史及遗传病史。

体

格

检

查

T36.5
℃
P 75
次
/
分
R 18
次
/
分
BP120/75mmHg
发育正常，
营养中等，
神志清楚，
呼吸平顺，
自动体位，
查体合作。
全身皮肤 、
巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无
畸形，无面瘫 征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，
鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血， 扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，
甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸 膜摩擦感，双肺

入院记录（二）

. .
下载可编辑


. .















..













呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第
5
肋间锁
骨中线
0.5
厘米处，心界正常，心率
75
次
/
分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃 肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲，腹
软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动 性浊音阴性，
肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。
四肢肌力、肌力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助资料：暂缺。


















. .
下载可编辑


. .

出

院

记

录

入院诊断：肺部感染


住院医生：
xxx
















..













入院日期
：
201 6
年
04
月
02
日
10:10
出院日期：
2016
年
04
月
07
日
12:00
住院天数
：
6
天

入院诊断
：
肺部感染

入院情况：
患者
3
天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出
白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自 服药治疗无效，
（具体服药不详）
1
天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳 出粘稠黄浓痰，不易咳出，
无视物旋转，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食
欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰
音。
< br>诊疗经过：
入院后完善相关检查，辅助检查回报：血常规：
WBC
升高
,
大小便
常规正常，胸片提示
:
肺纹理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘 对症支持治
疗。症状明显缓解。给予出院。

出院时情况：
患者诉咳嗽、咳痰 、症状已改善。无发热畏寒，无头痛头晕，
无恶心呕吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。体查：
，双肺呼吸音清，未闻及干
湿性啰音，心率
80
次
/
分，律齐，无杂 音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢
无浮肿。病理征阴性。



出院诊断
：肺部感染


出院医嘱：
1
、注意休息、避免受凉

2
、清淡饮食

3
、不适随诊



住院医生：
xxx





首次病程记录

2016
年
04
月
02
日
10:10
. .
下载可编辑


. .