医学病例

2021年2月28日发(作者：复方黄连素)
大叶性肺炎
-
病例分析

病例摘要：

患者杨某， 男，
20
岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困
难、胸 痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊，左肺下叶有大量湿性
啰音；触诊语颤增强 ；血常规：
WBC
：
17X10
9
/L
；
X
线检查，左肺下叶有大片致密阴影。
入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；
X< br>线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩
小
2/3
面积。病人于入院后第
7
天自感无症状出院。冬季征兵体检，
X
线检查左肺下叶有
约
3cmX 2cm
大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为
“
支气管肺癌
”
。在 当地医院即做左
肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。

分析题：

1
、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？

2
、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？

3
、患者为什么会出现咳铁锈色痰？

4
、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？

5
、怀疑左肺下叶的< br>“
支气管肺癌
”
在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？

参考答案：

1
、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白 渗出性炎，细菌繁殖快，不
破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。

2
、细菌感染繁殖并释放毒素引起。

3
、肺泡腔内渗出的红细胞被 巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁
锈色。

4
、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。

5
、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。
肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维 蛋白
过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。


小叶性肺炎
--
病例分析

病史摘要


患儿，男，
3
岁。因咳嗽、咳痰、气喘
9
天、加重
3
天入院 。体格检查：体温
39
℃，脉搏
165
次
/min
，呼吸< br>30
次
/min
。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。< br>两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率
165
次
/min
，心音钝，
心律齐。
实验室检查：
血常规：
白细胞
24×
10
9
/L
，分类：嗜中性粒细胞
0.83
，淋巴细胞
0. 17
。
X
线胸片：左右肺下叶可
见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰 竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐
渐加重，治疗无效死亡。

尸检摘要


左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄
*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不
整齐，
略突出于表面，
镜下病变呈灶状分 布，
病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细
胞浸润，
管腔中充满大量嗜中性粒细 胞及脱落的上皮细胞。
病灶周围的肺泡腔内可见浆液和
炎细胞。

讨论

1
．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？

2
．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？

3
．根据病理变化 解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及
X
线影象等表
现

1
、病理解剖诊断：
小叶性肺炎
。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促 、口周围青紫、
鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；
X
线片所见。死亡原因：呼吸 衰竭。

2
、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎

3
、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出
物→肺 泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、
发绀；
病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性
啰 音；
以细支气管为中心的化脓性炎，
病灶大小不一散在分布→
X
线左右肺下叶 可见灶状阴
影

慢性支气管炎
-
病例分析

病史摘要


患者，女性，
60
岁。因反复咳嗽、咳痰11
年，伴气促、心悸
3
年，下肢水肿
2
年，腹胀
3< br>月入院。
11
年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰， 有
时为脓痰，反复加重。
3
年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。
2< br>年前开始反复下肢
凹陷性水肿。
3
月前受凉后发热、
咳嗽加重，
咳脓痰，
心悸气促加剧并出现腹胀，
不能平卧，
急诊入院。体格检查：体温
37.4
℃，脉搏
98
次
/min
，呼吸
28
次< br>/min
，血压
102/79mmHg
。
慢性病容，端坐呼吸，嗜睡， 唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显
凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清 音，双肺散在干湿啰音。心率
98
次
/min
，心律
齐，心浊音界缩 小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下
7.5cm
，较硬，双下肢凹陷性水肿。
实验室 检查：血常规：血红蛋白
98g/L
，白细胞
6.7×
10
9
/L
，其中嗜中性粒细胞占
0.89
，淋巴
细胞
0.11
。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到
156
次
/min< br>，抢
救无效死亡。

尸检摘要


左右胸腔积液各< br>200m1
，腹腔积液
2000ml
呈淡黄
*
色，透明，比重
1.012
。双肺各重
750g
，
体积增大，极度充气膨胀，切面见 双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，
且以双肺下叶为甚。镜下见双肺未稍肺组织过度 充气、扩张，肺泡壁变薄、部分壁断裂；灶
性实变区见充血，
肺泡内及细支气管腔内有浆液、< br>嗜中性粒细胞充填，
部分上皮细胞坏死脱
落；
支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，
部分鳞状上皮化生，
个别管腔内见黏液或渗出物形成
的栓子，管壁黏液腺增多并肥大， 管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和
少量嗜中性粒细胞浸润。心脏重
300 g
，右心室壁厚
0.35cm
，右心腔明显扩张，肉柱及乳头
肌增粗变扁，< br>肺动脉圆锥膨隆，
左心及各瓣膜未见明显病变。
心源性肝硬化。
其他脏器变性、
淤血。

讨论

1
．根据主要临床表现，作出诊断，并说明诊断依据。

2
．该患者的疾病的发生发展过程。

3
．请用尸检发现解释患者的症状和体征？

一、病理解剖诊断

（一）慢性支气管炎、肺气肿，慢性肺源性心脏病伴右心功能衰竭；

1
．慢性支气管炎。

2
．肺气肿。

3
．慢性肺原性心脏病伴右心功能衰竭。

（
1
）心源性肝硬化。

（
2
）其他脏器淤血、变性。

（
3
）多浆膜腔积液。

（二）双肺支气管肺炎

二、死亡原因：多器官衰竭

中央型肺癌
-
病例分析

病例摘要：

患者

男

52
岁，某公司 职员。颈、腰椎等部位疼痛两月余。两月前，发现颈、腰部酸胀疼
痛，临床考虑为慢性腰肌劳损，服止痛 药物可缓解。之后，疼痛逐渐加剧，经服药按摩稍可
缓解。
在治疗过程中，
患者出现咳 嗽、
咯出血丝。
该患者既往体健，
嗜烟酒。
Ｘ光检查发现：
颈部及腰 部椎骨有骨质破坏；左肺门处见
5×
5cm
的占位性病变。

分析题：：

1.
该患者可能患的是什么病？

2.
颈、腰椎骨的病变性质如何？镜下的病理改变有何特点？

参考答案：

1.
左肺癌（中央型肺癌）

2.
颈 、
腰椎骨的病变为转移性癌。
镜下为鳞形细胞癌，
癌细胞有明显的异型性，
排 列呈巢状，
可见
细胞间挢及角化珠。

十二指肠溃疡穿孔
(
一
)-
病例分析

病史摘要


患者，男，
38
岁，医生。突然上腹剧痛，并 放射到肩部，呼吸时疼痛加重
3
小时，急诊人
院。
20
多年前开始上 腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（
+
）。每年
发作数次，多在 秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。
5
年前疾病发
作时解柏油 样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗
后缓解。人院前
3
天自觉每天
15
时～
16
时及
22
时上腹不适， 未予注意。人院前
3
小时突
然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。

体格检查

脉搏
110
次／
min
，血 压
13
．
3
／
8kPa
。神清，呼吸浅快，心肺（
-
），腹壁紧张，
硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：
十二指肠溃疡
穿孔。急
诊手术。行胃大部切除术。


分析题：

1
．你同意临床诊断吗？为什么？

2
．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？

3
．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。

参考答案：

1
、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为
饥饿痛、 午夜痛；
反酸、喛气；餐后疼痛加剧、
伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；< br>腹部透视双膈下积气
。以上内容均支
持该诊断。

2
、镜下病 变：由内向外分
4
层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中
的小动 脉常发生增殖性动脉内膜炎；
溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，
神经纤维断
端 呈小球状增生而疼痛。

十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。
溃疡小， 直
径多在
1cm
以内。形态与胃溃疡相似。

3
、
酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛
→
反酸呕吐
；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化
不良
→
喛气；溃疡底部毛细血管破裂
→
大便隐血
(+)；穿孔
→
上腹部突然疼痛；穿孔胃内容
物流出
→
急性弥漫性腹膜 炎
→
腹壁紧张，
硬如木板，全腹压痛，反跳痛；
穿孔气体溢出
→双
膈下积气。

门脉性肝硬化
-
病例分析

病例摘要：

患者，男，
61
岁，退休工人。突然呕血
1< br>小时入院。患者去年
7
月份在某医院诊断为
“
肝硬
化失代偿期
”
，患者于
1
小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约
3 00ml
，无血
凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约
500ml
， 头昏、乏力，次晨共解柏油样便
2
次，每次约
150g
。患者有乙肝病史多年 ，确诊
“
肝硬化
”1
年余。入院体检：体温

36.9
℃，
脉率

80/min
，呼吸

22/min
，血压
105/70mmHg
，慢性病容，颈侧见
2
处蜘蛛痣，巩膜清，
有肝掌、
腹膨软，
肝肋下未及，
脾肋下
3cm< br>，
腹部移动性浊音阳性。
实验室检查：
肝肾功能：
总蛋白
48 .1g/L
，白蛋白
27.6g/L
，球蛋白
20.5g/L
，A/G 1.3
，总胆红素
27.9μmol/L
，直接胆
红素
8.5μmol/L
，谷丙转氨酶
120U/L
，尿素氮
8.10mmol/ L
，肌酐
120μmol/L
，葡萄糖
7.60mmol/L
。乙肝 标志物测定
(ELISA
法
)
：
HBsAg
阳性、
HBcAg
阳性、
抗
HBc
阳性。
胃镜：
食管中下段静脉中
-
重度曲张。
B
超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。


分析题：：

1
、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。

2
、肝硬化的概念，了解发病机制？

3
、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。


参考答案：

1
、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝 掌、脾大、腹水；实验室检
查、乙肝标志物测定、胃镜、
B
超所见。

2
、略
(
见
门脉性肝硬化
)
。

3
、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或
黄绿 色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功
能不全：性激素紊 乱
(
肝掌、蜘蛛痣等
)
、出血倾向、黄疸、肝性脑病。


慢性重型肝炎
-
病例分析