一、眼科病历书写要求

2021年2月28日发(作者：牛皮藓)
一、眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图
表式病历，但须特别注意下列各项
:
（一）病史
1.
主诉

应注明眼别。
2.
现
病史


详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其 诊断及治疗经
过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.
过去史


详细记录眼病史
和与眼病有关的全身病史。

4.
个人史


记明可能与眼病有关的特殊嗜好、
生活习惯及周围环境。

5.
家庭史


记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚
史。

（二）体格检查



眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表
示）
。如用表格 病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，
加以必要的文字说明。

眼科情况

下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.
视力


包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.
眼睑


①
皮肤
:
色泽，有无松弛、 浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕
及肿物等。
②
形态
:
睑裂大小 ，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、
闭合不全。
③
睑缘
:
有 无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④
睫
毛
:
方向、分布疏 密、有无变色、双行睫。
⑤
眉毛
:
有无脱落、变色。
3.
泪
器

①
泪腺
:
有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②
泪点
:
大小、位置，是否闭塞。
③
泪小管
:有无狭窄、阻塞。
④
泪囊
:
有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、
疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤
鼻泪管
:
有无狭窄、阻塞。

4.
眼球


①
是
否存在，缺失者注明是先天性、 手术性或外伤性无眼球。
②
大小、形状，
位置（突出，内陷或偏斜）
，搏动。
③
有无运动障碍或震颤。

5.
结膜

睑
结膜


①
贫血或充血（弥漫性抑局限性）
。< br>②
光滑，透明，粗糙，肥厚，
血管是否模糊，睑板腺可见否。
③
乳头肥 大，滤泡及疤痕（颜色、形态、
大小、位置、排列）
。
④
出血，溃疡，坏死， 异物，结石，新生物，睑球
粘连。
⑤
有无分泌物，性状及量多少。

球结膜


①
充血范围及程度，注
意系睫状充血、结膜充血 或混合充血，出血（颜色、范围、位置）
，水肿。
②
光滑，透明，湿润，干燥，比托（
Bitot
）斑色素沉着。
③
疱疹，溃疡，
损伤，异物。
④
睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。

6.
角膜

①
形状，大小，厚薄，弯曲度。
②
表面光滑、粗糙、凹凸不平。
③
透
明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。
④
新生血管（ 深浅、位置、范围、形状）
，新生物，损伤，角膜后沉着物，
有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤
知觉。
1

7.
巩膜


颜色、色素、充血、隆起、结节

、压痛、新生物、损伤。

8.
前房

①
深度
:
双眼比较、
CT< br>值。
②
房水
:
房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、
脓（色、形 、量、位置）
。
9.
瞳孔

大小、形状、位置，对称、闭锁、膜 闭，
对光反应（直接及间接）
，调节反应，辐辏反应。

10.
虹膜

①
颜色、色素
多少及分布情况。
②< br>纹理。
③
充血、肿胀、萎缩。
④
缺损、粘连（前、
后）
、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。
⑤
新生血管、结节

、新生物、
异物。
⑥
睫状体部压痛。

11.
晶体


是否存在，位置，透明或混浊（大小、
部位 、形状、颜色、有无虹膜阴影）
。有无异物、脱位、色素沉着。

12.
玻璃体


有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度 、活动度）
、
纤维增殖、新生血管等。

13.
眼底（绘图）
（
1
）视盘
:
颜色，边界，形状，
隆起（以屈光度表示）
，生理凹陷（杯盘比）
，筛板小点，血管状况。
（
2
）
黄斑部
:
中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样
变性。
（
3
）视网膜血管
:
有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、
管腔大小、 是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。
（
4
）一般情
况
:①< br>颜色、脉络膜情况。
②
水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、
疤痕（以上各 点须写明形状、范围、部位）
。
（
5
）新生物、寄生虫、异物、
新生 血管。
（
6
）视网膜脱离
:
部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图 ）
。

14.
其他检查

（
1
）裂隙灯 活体显微镜检查（须绘图）
。
（
2
）前房角镜检查
（须绘图）
。
（
3
）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳
及其他降眼 压药物）
。
（
4
）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，
所 用视标至少要有白、红两色）
。
（
5
）色觉检查。

眼科常用简字及符号表


右眼
OD
或
RE
左眼
OS
或
LE
双眼
OU
散光轴
Ax
散光轴在
90°
ax90°
或
×90°

屈光度
D
凸透镜
+
凹透镜
-
球面镜
Sph
或
S
圆柱镜
Cy1
或
C
联合

〔〕

三
棱镜屈光度

Δ
角膜后沉着物
KP
耶格（
Jaeger
）氏近视力
J
视盘直径，瞳距

PD
周边前房深度
CT
或
CK
丁达尔氏现象
Tyn
荧光素染色
FI
杯盘比
C/D
眼
内压
IOP
光感
LP
数指或指数
CF
或
FC
无光感
NLP
手动
HM
光反应
LR
眼电
图
EOG
视网膜电图
ERG
视觉诱发电位（反应）
VEP,VER
人工晶状体

IOL
二、眼科病历举例

入院记录
2

张银生，男，
58
岁，已婚， 江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太
仓县金桥乡沈家村。于
1992
年
2
月
27
日晚
20
时因左眼被柴片击伤后疼
痛、视力下降， 伴左侧头痛、恶心、呕吐
15
小时急诊入院，同日记录。

患者于今晨
6
时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、
不能睁眼，并流出少量血水，片 刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就
诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口 服，
经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼
胀痛，逐渐加剧，且 伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛
片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射< br>50%
葡萄糖液
60ml
，
肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊 ，诊断为左眼挫伤、继发性
青光眼、前房积血，立即入院。
20
岁时患过
“
肝炎
”
。最近
7
～
8
年有时感
头昏、头痛 ，血压最高达
22.7/13.3kPa(170/100mmHg)
，服药和休息后血
压可降至正常。

生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。
嗜烟酒，每 日约吸烟一包，饮白酒
2~3
两。
25
岁结婚，妻及一子二女均
健康 。父亲于
1956
年死于
“
肺病
”
。母亲于
197 1
年因脑溢血病故。

体格
检
查


体< br>温
37.1
℃
，
脉
搏
86/min
，
呼
吸
20/min
，
血
压
20.0/12.0kPa(1 50/90mmHg)
。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，
自动体位。表情痛苦。皮 肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。
头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌 物，鼻通气良
好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，
6|颌面中龋，
|5
残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿

大。
胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心
尖搏动位于第六肋 间、锁骨中线外
1cm
处，无震颤，叩诊心浊音界向左
下扩大，左缘距前正线第
5
肋间
9cm
，第
6
肋间
11cm
。锁骨中线距 前正
中线
10cm
。心率
86/min
，律齐，
A
＞
P
。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，
无传导。

22
腹平 软。肝上界位于右锁骨中线第
5
肋间，肝下缘达剑突下
3cm
，肋缘下未触及 。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，
运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生 殖器肛门未见异常。

眼科情况

（书写格式同入院病历，见下页）
。
6||5

912
检验

血像
:
白细
胞计数
7.6 ×10/L
（
7600
）
，中性
76%
，淋巴
24 %
，红细胞
4.20×10/L(420
万
)
，血红蛋白
1 40g/L
，尿常规阴性。粪常规阴性。

最后诊断（
1992-2-27
）

初步诊断

同右
1.
挫伤，左眼

王良德

（
1
）青光眼，继发性

（
2
）前房积
血（
++
）

（
3
）晶体半脱位

（
4
）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

（
5
）虹
膜睫状体炎，外伤性

（
6
）玻璃体积血

（
7
）角膜擦伤

（
8
）球结膜裂
伤及结膜下出血



（
9
）皮下出血，上、下睑

+


2.
沙眼Ⅱ，沙眼性角膜血
管翳，双眼
3.
老年性白内障，初发期。双眼
3

4.
老视，右眼
5.
残冠
|5
，龋病
6|

6.
原发性高血压病二期

视网膜动脉
硬化Ⅱ级，双眼

王良德
/
李如初

入院病历

姓名

张银生

工作单位职别

江
苏太仓县金桥乡农民

性别

男

住址

太仓县金桥乡沈家村

年龄
58
岁

入院日
期
1992-2-27 21:00
婚否

已

病史采取日期
1992-2-27
籍贯

江苏省太仓县

病
史记录日期
1992-2-27
民族

汉

病情陈述者

患者本人

主诉

左眼被木柴击
伤后眼痛、视物不清，伴 左侧头痛、恶心、呕吐
15
小时。

现病史


今 晨
6
时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流
出少量血水 。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂
以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七 片药片，经治疗后眼痛稍
减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，
并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再
次到卫生院就诊，给静脉注射50%
葡萄糖液
60ml
，肌注灭吐灵、安定后，
随即转来本院。经急诊 检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青
光眼，立即入院。

过去史


20
岁时患过
“
肝炎
”
。近年无预防接种史。

系
统回顾

五官器
:
平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。

呼
吸系
:
无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。




循环系
:
近
7
～
8
年来时感头晕、头痛，血压高时达
22.7/13.3kPa
，服药和休息后可降至正

常。近
3
年常
服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下 肢





浮
肿史。

消化系
:
无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

血
液系
:
无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。




泌尿生殖系
:
无尿
频、尿急、尿痛、排尿困难史。




神经精神系
:
无精神错乱、意识障碍、
感觉异常、昏迷、抽搐史。

运动系
:
无关节肿痛、活动受限史。

外伤、
手术史
:
无。
4


中毒及药物等过敏史
:
无。

个人史
:
生于原籍， 未到过外省。平时务农，
冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒
2~3
两。
25
岁结
婚，妻及一子二女均健康。

家族史


父亲于
1956
年前死于
“
肺病
”
；母 亲
于
1971
年因脑溢血病故。

体格检查

一般情况

体温
37.1
℃，脉搏
86/min
，
呼吸
20/min
，血压
20.0/12.0kPa(150/90mmH g)
，发育良好，营养中等，
自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

皮肤

色泽正常，
弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

淋巴结

全身浅表
淋巴结不肿大。

头部

头颅
:
大小正常，无畸形。

眼部
:
眼部情况见专科
检查。

耳部
:
耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

鼻部
:
鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

< br>口腔
:
口唇
色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠
|5
， 龋斑
6|
。舌质红，苔白
厚腻。



两侧扁桃体不肿大，咽不充血。

颈部

对称，颈软，无颈静脉
怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部

胸廓

对称，
无畸形，肋弓角约
100 °
，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。


肺脏

视诊
:
腹式呼吸，节律及深浅正常。

触诊
:
语颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊
:
右心界正常，左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线
10cm
。


右左肋（
c
（
c
间
m
）
m
）
2.5
Ⅱ
3.0 2.5
Ⅲ
4.0 3.0
Ⅳ
7.0
Ⅴ

9.0 11.
Ⅵ
0 5


听诊
:
心率
86/min
，律齐。二 尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其
他瓣音区未

闻及杂音。
A
＞
P
。

22

腹部

视诊
:
腹壁对称、平坦，无
静脉曲张、蠕动波。

触诊< br>:
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无
异常搏动及波动。肝脏下缘在

肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧
肾脏均未触及。

叩诊
:< br>肝浊音上界位于右锁骨中线第
5
肋间，肝、脾、肾
区均无叩痛，无移动性浊
音。

听诊
:
肠鸣音稍活跃，
7
～
8/min
。

外
阴及肛门

外生殖器
:
发育正常，肛门
:
无皮赘、裂口、瘘管。



脊柱及四
肢

无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形，活动自如。

神
经精神系


肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反 射、腹壁
反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格
征阴性。

专科检查（眼科情况）



右

眼

左

眼

指数
/10cm
，光感
5m 1.
远视力
0.08
试镜片无助



近视力

0.5+2.50 DS→0.8
光定位
0 2.
眼
睑

皮肤色泽正常，无疤痕、红肿；睑缘位置上下睑呈青紫色肿胀，眼裂
稍狭，闭合良好


和眼睑闭合良好；睫毛方向和分布无异常。


3.
泪器


泪
腺无肿大、压痛；泪囊部皮肤无红肿、同右眼


疤痕，指压无分泌物溢出，
泪小点大小位置正常。
4.
眼球

眼位正常，无突出或内陷，眼球各方向运
同右眼


动无障碍。


5.
结膜


上下睑结膜 充血，上睑近内外眦部及睑极因
眼睑肿胀，局部触痛明显，未能检查睑结膜，球上缘部较明显，该处血< br>管模糊，乳头肥大和滤泡约结膜呈睫状充血
+++
，颞下方距角膜缘
3-4mm