胺碘酮治疗中不良反应的预防和处理

2021年2月28日发(作者：植发哪里好)

胺碘酮治疗中不良反应的预防和处理

来源
:
中国医学前沿杂志

作者：史瑾，孙英贤

单位：

入站时间：
2009-09-07 11:10:00


胺碘 酮为广谱抗心律失常药物，
能阻断钾通道，
延长复极，
主要用于各种室上性和室性快速 性
心律失常的治疗，能够有效预防和控制房颤及室颤的发生。其半衰期具有明显个体差异约
2O
～
100
天，平均
58
天，可以通过口服和静脉途径给药。过去认为 该药疗效满意，尤其对于顽固性、恶性
心律失常，毒性低，安全可靠，被认为是比较理想的抗心律失常药 。但随着临床上的广泛使用，发
现长期应用胺碘酮可以出现多种器官的毒性反应，
报道胺碘酮不 良反应发生率有较大差异，
约
30%
～
93%
，这些差异可能是由于 所治疗患者的临床特点、用药剂量、严重程度、随访时间、毒副反应的
定义各作者彼此不同之故。
主要有心脏毒性、
肺毒性、
甲状腺毒性和肝功能障碍等．
但是，
只有
10%
左右的人因严重不良反应需要停药。近年来，越来越多的研究证明，小剂量胺碘酮不仅能有效的 控
制心律失常，而且能降低心律失常死亡率，但是仍可以引起相当的副作用。为了更好地发挥药物的疗效，防止重要器官的损害，现简要介绍其严重的不良反应及防治。

1
肺毒性

肺毒性是本药最严重的不良反应之一，
早期研究发生率约为
2%
～
17%[1-2]
，
新近
meta-
分析表
明应用小剂量（＜
300 mg/d
）发病率约
1%[3]
。已有报道过敏 性肺炎、肺泡性
/
间质性肺炎或肺纤
维化、胸膜炎、闭塞性细支气管炎引起肺炎的病例 ，多见于

＞
4OO mg/d
的长期治疗者。据报道，
长期应用 此药，患者可发生肺纤维化，呈进行性发展，病程短，平均病程
3
～
5
年，预 后不良，甚
至死亡。其发病机制可能与药物剂量有关，也可能与对本品过敏有关所致，还有人认为本品对 肺有
直接损害。

1.1
诊断

实际上，患者在使用该药 治疗期间，尤其在用药数月或数年后，出现呼吸道症状，如进行性活
动后呼吸困难
(
劳 累时尤甚
)
、咳嗽
(
痰多或干咳
)
、胸痛等，应注意其致肺 纤维化和诱发间质性肺炎


的可能性。肺部损害的主要病理改变是弥漫性肺实质、肺 泡炎症和间质纤维化，
x
线胸片表现双侧
弥漫性间质改变及广泛斑片状肺泡浸润。值得注意的是，
X
线表现、
肺功能异常虽可提供诊断依据，
但其程度与 疾病的活动性并不平行。为判断病情和预后，肺活检固然可靠，但创伤大、重复性差，
且在基层医院不易 开展。近
10
余年来，镓扫描和支气管肺泡灌洗术被认为有一定帮助。

1.2
防治

凡用药期间出现呼吸道症状，不管是单纯发作或伴随一般情况 恶化
(
如疲劳乏力、厌食、体重
减轻和发热
)
，均应引起高度重视， 对疑有致肺毒性者，即使及时停药，肺毒性仍可持续数周或数
月；早期的轻度肺毒性停药可逆转，如采用 糖皮质激素治疗，易于奏效。
Chen
等
[4]
认为，对肺纤
维化也 可用血小板活化因子拮抗剂
WEB208
治疗。另外，对接受胺碘酮治疗的氧吸入者，氧浓度应
尽量保持在能被充分氧合条件下的最低水平
,
以免出现肺水肿
[5]
。
总之，
为了尽量减少肺毒性发生，
除坚持小剂量治疗的原则外，治疗开始时有必要行 胸片及肺功能检查，且坚持每
3
～
6
个月作病史
重新评估、体检、胸 片等复查，以便尽早确诊。必要时，及时行高分辨薄层扫描，因其敏感性优于
胸片
[6]
。心房颤动行心律控制的随访研究
(atrial fibrillation follow
—
up investigation in
rhythm
management
，
AFFIRM)
试验表明，合并肺部疾病的患者长期服用胺碘 酮，肺毒性的发生率较
高，易于出现临床症状，但患者的死亡率并未因此而升高。然而，实际情况可能是 这部分患者由于
肺部疾病，使肺脏的储备功能下降，因此服用胺碘酮后更易出现肺毒性的症状。所以，单 纯胸部影
像学异常和
(
或
)
肺功能异常并不能预测肺毒性的发生。然 而，对于同时合并肺部疾病的患者，在治
疗前个体化评价胺碘酮使用的风险与临床获益十分必要。
目前，
临床实践中主张使用小剂量维持
(
＜

300
mg/d)
，可使肺毒性的发生率大大降低，肺纤维化发生率

＜
1%[7]
。此外，近年来发现本品有
时可致过敏性哮喘。

2
心脏毒性

2.1
诊断

心脏毒性的发生率约在
0.8%
～
24%[8]
。临床上可出现窦性心动过缓、窦性静止、室内阻滞、
不同程度的房室阻滞、
QT
间期延长、
低血压及其他心律失常等，
其中以严 重窦性心动过缓
(
心率

＜

40
次
/
分
)
和Ⅰ、Ⅱ度房室阻滞最为多见。窦性心动过缓时阿托品不能对抗此反应，常为发生 窦房
传导阻滞、窦性停搏和室性心律失常的前奏，老年人因心肌和心脏传导系统有退行性改变而发生率< br>

较高。尽管胺碘酮明显延长
QT
间期，但因其不影响甚至降低QT
间期离散度，且其心室复极呈现均
一性延长等特点，所以比其它的抗心律失常药物较少 引起尖端扭转型室速。但仍需要注意偶有首次
低剂量口服治疗引起尖端扭转型室速者
[9]。从血流动力学来看，胺碘酮的应用通常是安全的。据
报道，静脉用胺碘酮心脏停搏及窦性心动过缓 、低血压的发生率分别为
4.9%
和
16%[10]
。对于手术
前使 用胺碘酮的患者，术后可引起与胺碘酮致心肌抑制作用有关的各种严重心脏并发症，如急性肺
水肿，需要 临时心脏起博治疗的心律失常，需紧急主动脉内气囊反搏术治疗的血液动力学紊乱
[11]
等， 值得临床医生重视，必要时术后用正性肌力药维持。

2.2
治疗


出现窦性心动过缓伴逸博心律，Ⅱ度房室传导阻滞，巨大
u
波等，应及时停 药；如情况严重或
停药数天后仍未见缓解，则须按具体情况给予相应的处理。至于
QT
间期延长，本是药理作用的反
应，不能作为疗效及不良反应的标准，注意排除电解质紊乱或合并用药的副 反应；若
QT
间期较用
药前延长超过
25%
，则要提高警惕，必要时 停用药物。胺碘酮不可与可致尖端扭转型室速的药物合
用，包括抗心律失常药物如Ⅰ类抗心律失常药和索 他洛尔等；非抗心律失常药如西沙必利、特非那
丁、红霉素静脉剂型等；还有刺激性泻药，因其可引起低 钾血症，从而增加尖端扭转室速的危险。
尖端扭转性室速是一种不稳定型室速，易于进展至室颤而发生卒 死。一旦出现尖端扭转型室速，不
宜应用抗心律失常药物，应安置起博器和补充镁，尖端扭转性室速发展 成室颤时可用直流电转复。
必须预防及纠正低钾血症。本品静脉或长期大剂量口服给药有时均可引起严重 低血压、甚至休克。
以上情况均应停药，可用升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠
(
或乳 酸钠
)
或起搏器治疗；注意纠正电
解质紊乱。针对缓慢型心律失常的常用治疗药物阿托 品，往往无法提高胺碘酮过量患者的心率。因
为胺碘酮致缓慢型心律失常的作用是由于该药耗竭交感神经 末梢递质，
从而抑制窦房结和房室结的
兴奋性和整个传导系统的传导功能，阿托品不能复活交感 神经末梢递质，因而对胺碘酮过量所致的
心动过缓无效。异丙肾上腺素为
α
受体兴奋剂 ，可以不依赖于交感神经末梢递质，直接兴奋心肌
及传导系统，提高窦房结、房室结乃至整个传导系统的 兴奋性和传导性。此外，该药亦可有效地防
止和治疗胺碘酮所致的尖端扭转性室速。因此，我们建议对胺 碘酮过量所致的严重缓慢型心律失常
或尖端扭转性室速，尤其是伴有血液动力学障碍的患者
(< br>无冠心病心绞痛等使用异丙肾上腺素禁忌
证
)
，异丙肾上腺素应作为一线治疗药 物使用。另外，关于起搏器的使用问题，对于无晕厥等血液
动力学障碍的心动过缓患者，
一般无 须安装临时起搏器。
即使心电图或动态心电图上
R-R
间期

≥ < br>3
秒者，只要无晕厥或阿一斯综合症发作，亦可在严密监护下观察，不一定要立即安装起搏器。但 对


于伴有晕厥、阿一斯综合症或尖端扭转性室速发作的患者，应立即安装临时心脏 起搏器，提高基础
心率后，尖端扭转性室速常可自动缓解，一般无需进一步的抗心律失常药物治疗。由胺 碘酮过量所
致的心律失常随着体内药物浓度的下降，
均能恢复原有的心律和心率，
不需 要安装永久心脏起搏器。
由于本品半衰期长，故治疗不良反应需持续
5
～
10
天
[12]
3
甲状腺毒性

本品含碘量高，按每日服
400
mg
计算，则等于服碘
148.8
mg
，因此可诱发甲状腺功能亢进
(
甲
亢
)
或甲状 腺功能减退
(
甲减
)
。
长期接受碘治疗者，
其发生率约在< br>3%
～
10%
，
甲状腺功能减退
(
甲减
)< br>比甲状腺功能亢进
(
甲亢
)
多
2
～
4
倍
[7]
，在缺碘地区本品易促发甲亢，在碘正常地区本品可促发甲
减。因此，对甲 状腺功能异常或碘过敏者应禁用本品。

3.1
诊断


临床上，怀疑胺碘酮诱发性甲低时，血清
FT4
下降，促甲状腺激素（
thyroid -stimulating
hormone
，
TSH
）增高，
FT 3
和反
T3
则无诊断价值。怀疑其诱发甲亢时，
FT3
升高，
TSH
下降，
FT4
和反
T3
无诊断价值。值得注意的是，对于临 床上无低甲或甲亢症状、体征，而仅有此生化变化的
患者，则诊断要慎重。由于胺碘酮及其代谢物消除慢 ，所以异常的生化指标在胺碘酮停药后可持续
数周至数月。彩色多谱勒血流成像检查
[13]< br>对于鉴别是发生于原有甲状腺疾病者(Ⅰ型
)
，或是发生
于原正常甲状腺者(Ⅱ 型
)
的胺碘酮诱发性甲亢具有很好的价值，
前者可见甲状腺有不同程度的血流
增多，而后者甲状腺无血流增多现象。另外，新出现的心律失常，也要考虑甲状腺毒性的可能性。

3.2
防治

甲亢的发生也是本品治疗中的严重问题，
因为甲亢可 加剧心律失常，
甚至导致治疗前原有的心
律失常或心绞痛复发。胺碘酮诱发性甲亢一经确诊，轻 者多在减量或停药后数月至
1
年内恢复；重
者需要多种抗甲状腺药物，甚至需要甲状腺 次切或全切手术。对Ⅰ型者，可用甲巯咪唑
(30 mg/d)
加氯化钾
(1 000 mg/d)
治疗。对于Ⅱ型者，必须用糖皮质激素治疗。在治疗过程中，如出现甲状腺
毒症恶化
(
可能是甲状腺破坏引起
)
，无论Ⅰ型Ⅱ型，都应加用或增加糖皮质激素剂量
[14]
。对胺碘
酮诱发的重症甲状腺毒症，
Dickstein
等
[15]
采用丙基硫氧嘧啶
(1 000 mg/d)
加碳酸氢锂
(9O0
～
1
350 mg/d)
治疗取得成功，且未见明显副作用，但不推荐用于轻症患者。如果原需胺碘酮治疗的疾