口腔科门诊记录

2021年2月28日发(作者：如何减肥瘦腿)
第二十七节

口腔科门诊记录



门诊记录（一）



姓名

王成伟

性别

男

年龄

25


















门诊号
911019


初诊记录



1991-10-19

右下颌部无痛性隆起已
8
月余。



患者于今年
2
月初经旁人无意中发现右下颌肿大，
无痛 ，
未引起重视，
也未作任何治疗。
以后继续肿大，
引起面颌部明显畸形。8
月间去本市某区医院就诊，
经
X
线摄片检查诊断为
右下颌骨多 房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。



体检

两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块
质硬、无压痛及乒乓球样 感觉。口内可见肿块，颊侧高
876|
咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。
8765|松动度Ⅱ～Ⅲ
°
，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉，
缺牙。除两侧舌根部叶状 乳
头稍充血外，余无异常。参阅外院
X
线检查报告，摄片至今已经
2
月，建议重拍下颌骨全
景片。

处理


B610mg
3/d
2.
注意口腔卫生

3.
下颌骨
X
线摄片检查


诊断

1.
下颌骨多房性良性肿瘤，性质待查。

2.
缺牙

3.
舌叶状乳头炎，双侧。

赵

正



复诊记录



1991-10-25

经下颌骨
X
线摄片检查显示右下颌骨体及升支有
2.5×
6.5cm
密度减低，
呈
分隔多囊状稀疏区，
边缘向外膨胀，
骨皮质变薄，
肿 瘤区牙根吸收。根据病史与颌骨骨质破
坏情况，应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。建议手术治 疗，登记住院。

赵

正



1991-10-25
症状如前。自诉无明显改变。解释手术与病情有关问题，嘱与住院处联 系，
以便住院手术。

赵

正



出院小结



1991-12-18

王成伟< br>25
岁男性工人，因右下颌骨体部无痛性肿块
9
月余，于
11
月
25
日入院。
检查：
右下颌骨体及角部骨质膨大，
X
线显 示骨质破坏及多囊性阴影，
骨皮质变薄，
肿瘤区牙根吸收。初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院 后于
12
月
2
日在中麻下行右下颌骨
截除，立即自体髂骨植骨术。手 术经过顺利，创口
I
期愈合。下颌外形满意。术后病理诊断
为下颌骨纤维瘤，粘液性变 。今日出院，共住院
24
天。



医嘱



1.
出院后软食

2
～
3
周。



2.
半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。



复诊记录



1992-6-15
患者因右下颌骨纤维 瘤粘液性变，
于去年
12
月
2
日行右侧下颌骨截除、
自体< br>髂骨游离植骨术，同年
12
月
18
日出院迄今已
6
月 。检查植骨外形满意，摄右下颌骨
X
线
片检查。

齐

毅



1992-6-19

右下颌骨
X
线片显示植骨愈合良好，已嘱安装托牙，恢复右侧咀嚼功能。

齐

毅



门诊记录（二）



姓名

高光荣

性别

男

年龄

67



















门诊号
910
710


初诊记录



1991-7-10
口腔手术后左面部疼痛和麻木感已九月余。



去年
11
月
25
日患者经当地区医院诊断为左侧牙源性上颌窦炎，
在全麻下行病牙拔除、
上颌窦根治术，出院后二周，
术区牙槽部出现口腔上颌窦瘘，继而有左面部疼痛和皮
肤麻木感。经该院消炎药物治疗，疼痛时轻时重，瘘管持续不愈，时有分泌物向口内溢出。



体检

左侧面部无明显畸形或肿胀，
皮肤感觉稍迟钝，
触觉、
痛觉存在，
张口度不受限，
左上颌窦区压痛明显。口内粘膜正常，右侧 术区
牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，
颊
沟处可见一长条形瘘口，约为
2.5×0.5cm
，内有浅黄色分泌物溢出，但无脓血及恶臭，瘘口
未见肉芽组织，余无特殊。< br>
处理

诊断

1.
头孢氨苄（先锋Ⅳ号）
0.25g
，
4/d
2.
复方硼砂溶液
200ml
，嗽口，
3/d
3.
待床入院手术

口腔上颌窦瘘，术后，左





出院小结



1991-10-10

去年
7
月下旬患者因左侧牙源性上颌窦炎在 当地区医院手术治疗后遗留口
腔上颌窦瘘，该院治疗未效，于今年
8
月
12< br>日入我院手术治疗。体检：双耳减退，面颊部、
左上颌窦区压痛明显，眶下区轻度麻木感，
牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，
处颊沟
有
2.5×
0.5cm
长条形瘘 口，内有淡黄色分泌物溢出。瘘口组织病理检查
2
次未见瘤细胞。
X
线胸片见 右上肺结核灶。头颅
CT
显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心
电图 示窦性心律伴多发房早，完全性右束支及左前分支传导阻滞。入院后经确诊，于
9
月
8
日在全麻下行上颌骨次全截除、
翼腭窝肿瘤摘除、
创面游离植皮。
手术经过顺 利。
术后病理
检查确诊为左上颌窦及翼腭侵袭性纤维瘤样病变。今日出院，共住院
59
天。



出院诊断



1.
上颌窦和翼腭侵袭性纤维瘤，左侧



2.
心律不齐，多发性房早，束支传导阻滞



3.
肺结核，右上




医嘱



1.
继续练习张口，注意口腔卫生。



2.
继续随访、复查，择期行膺复治疗。



3.
心脏及肺结核去有关专科门诊诊治。

王永成
/
范

群



复诊记录



1992-8-5
患者因右上颌窦和翼腭 窝侵袭性纤维瘤样病变，
曾于去年
9
月
8
日行上颌骨次
全截 除术、骨创面植皮。同年
10
月
10
日出院，迄今已
9
月。 体检：左面颊部塌陷畸形，口
内检查缺损区植皮生长良好，张口度在正常范围，
可行膺复治疗，
恢复左颊部塌陷畸形，已
与修复室联系，约期作上颌骨托牙膺复体修复。

范

群



1992-8-13