肺炎教案(内科学-五年制-第七版-大学授课教案--呼吸内科)

2021年2月27日发(作者：结肠炎的治疗方法)









山东大学教案









编号
：







课程

呼吸内科学




教师










职称

副主任医师





学时



4
学时






专业年级

授课题目

临床医学
2009
级

肺炎

教材版本

《内科学》第七版

教学日期

授课方式

2012-9
理论讲授

教学目的
与要求


一、掌握金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎的诊断和治疗。

二、
熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及感染性休克等并发症的表现和处理。
熟悉绿
脓 杆菌肺炎的临床特点、胸部
x
线表现和治疗。

三、
了解肺炎的病因 分类，
细菌性肺炎病原菌的变迁和肺炎支原体肺炎、
军团菌肺炎、
真菌性肺炎。


主要内容（按教学大纲要求）

学时分配

15
分钟

10
分钟

15
分钟

20
分钟

20
分钟

20
分钟

20
分钟

5
分钟

25
分钟

15
分钟

15
分钟

20
分钟

40
分钟

1
．肺炎的流行病学、定义与分类

2
．社区肺炎与医院内肺炎的病原谱

3
．肺炎链球菌肺炎的病原菌特点、病理改变

4
．肺炎链球菌的临床表现

5
．肺炎链球菌肺炎的实验室与
X
线表现

6
．肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断


7
．肺炎链球菌肺炎的治疗（包括耐药现状、抗菌药物选择和抗休克）

8
．肺炎链球菌肺炎的预防与预后

8
．葡萄球菌肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗

9
．肺炎克雷伯杆菌肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗

10
．肺炎支原体肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗

11
．军团菌肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗

12
．其他几种病原体肺炎的临床表现、
X
线特点与抗菌药物选

重点难点

1
．肺炎的几种分类方法

2
．社区获得性肺炎与医院内肺炎病原谱的特点与差别

3
．细菌性肺炎病原学诊断方法

4
．肺炎链球菌肺炎耐药变迁与抗菌药物选择

5
．几种常见感染性 肺炎的临床表现、实验室与
X
线表现、诊断、抗菌药物选择的特
点



教具准备
（挂图、
幻
灯、投影
片、录像、
多媒体 课
件等）

本课题方
面新进展



多媒体课件

第
22
届国际化学治疗会议均先后提出
“降阶梯治疗
”
策略。该策略包括
2
个阶段：第
一阶段使用广谱抗 菌药进行经验性治疗；
第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药，
既要
求最初经验性治疗的
“
广覆盖
”
，又要避免广谱抗菌药治疗方案的不适当应用或滥用现
象 。
。

社区获得性肺炎
Community Acquired Pneumonia
医院内肺炎
Nosocomial Pneumonia OR Hospital Acquired Pneumonia
呼吸机相关肺炎
Ventilator Associated Pneumionia
大叶性肺炎
Lobar Pneumonia
间质性肺炎
Interstitial Pneumonia
非典型肺炎
Atypical Pneumonia
肺炎
pneumonia

感染性休克
infectious shock

革兰阴性杆菌
gram-negative bacterium
外语词汇

复习思考



1

．简述社区获得性肺炎与医院内肺炎病原谱的差别

题、课堂



2

．简述肺炎链球菌肺炎鉴别诊断要点

测试题、



3
．列表比较肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎 、克雷伯菌杆菌肺炎、支原体肺炎和军团
课外作业

菌肺炎的主要临床症状、血白细胞 、
X
线胸片特点，以及首选和次选抗菌药物各
1
种

集体备课
及教研室
试讲意见

教研室意见：

重点讲各型肺炎的诊断要点、临床表现与治疗。

1
陆再英，钟南山．内科学 ［
M
］
．第七版．北京
:
人民卫生出版社，

2008:91
．

2
黄治平
.
中西医结合治疗慢性肺心病顽固性心力

察［< br>J
］
.
中国全科医学，
2010
，
13(9):28 84
．

3
全国统编教材七年制《内科学》
，王吉耀主编，人民卫生 出版社
2002
，第
1
版

4
《实用内科学》陈灏 珠主编，人民卫生出版社
2002
，第
11
版

5
《呼吸病学》朱元珏，陈文彬主编
,
人民卫生出版社
2002

参考资料

备


注








山东大学教案纸





第

1
页

肺炎概述

面临新的挑战：

⑴易患人群结构改变

⑵病原体变迁

⑶耐药菌株增加

定

义

肺炎
(pneumonia)
是指包括终末气道、

肺泡和肺间质在内的炎症。

病

因
:
感

染
,
免疫损伤
,
理化因素
,
药

物
,
过

敏

发病机制
:
1
、病原体（数量多、毒力强）

2
、宿主因素
(
呼吸道免疫防御机制人体免疫力
)
受损，病原体进入下呼吸道

分

类
:
一、解剖分类

二、病因分类

三、患病环境分类

分类
:
解剖学分类

1
、

大叶性肺炎
(
肺泡性肺炎
)
2
、

小叶性肺炎（支气管肺炎）

3
、

间质性肺炎


大叶性肺炎
(
肺泡性肺炎
)
病原菌

肺泡炎症

肺段、肺叶的实质炎症

特

点：肺段、肺叶，不累及支气管

病原体：多为肺炎球菌

X
线：肺段、肺叶分布的均质性阴影，

内可见支气管气道征

2
、小叶性肺炎（支气管肺炎）

病原体

经支气管细支气管、终末细支气管肺泡炎症。



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第

2
页

特

点：

小叶性，累及支气管、肺泡

病原体：

肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。

X
线：

沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊

3
、间质性肺炎

病变累及支气管壁、支气管周围肺泡壁

特

点：

以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少

X
线：

不规则索条状阴影，从肺门向外伸展，可交织成网状


分

类
:
病因分类

（一）细菌性肺炎

（二）非典型病原体所致肺炎

（三）病毒性肺炎

（四）真菌性肺炎

（五）其他病原体所致肺炎

（六）理化因素所致的肺炎

分类
:
患病环境分类

一、社区获得性肺炎（
community acquired pneumonia
，
CAP
）

诊断依据：
1
咳嗽、咳痰，
2
发热，
3
体征
4 WBC
，
5 X
线

常见病原体：肺炎球菌
(50%)
二、医院内获得性肺炎（
hospital acquired pneumonia
，
HAP
）

临床表现

症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热

体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀

肺实变期：实变体征、湿啰音

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第

3
页

特

点：

并发胸腔积液时：胸腔积液体征

诊断与鉴别诊断

一、确定肺炎诊断

二、评估严重程度

三、确定病原体

诊断与鉴别诊断

——确定肺炎诊断

一、诊断

二、鉴别诊断

1
、肺结核

2
、肺癌

3
、急性肺脓肿

4
、肺血栓栓塞症

4
、

非感染性肺部浸润

肺结核：
结核中毒症状 ，
痰中可找到结核菌，
X
线病变多在肺尖或锁骨上下，
密度不均
,< br>消散慢，
可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。


肺癌

⑴肺癌

a
、多数不发热或仅有低热
b
、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞
c
、
CT
、
MRI
、纤维支气管镜
检查

⑵伴发阻塞性肺炎时

a
、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张

b
、炎症消退慢、同一部位反复出现

c
、痰、
CT
、
MRI
、纤支镜等

急性 肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，
X
线示脓腔和液平

肺梗塞
:
有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动 脉造影、
X
线
:
区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影

诊断与鉴别诊断

——评估严重程度

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第

4
页


三个主要因素：
1
、局部炎症程度

2
、肺部炎症的播散

3
、全身炎症反应程度

危险因素：

（一）病史

年龄、基础疾病或相关因素

（二）体征
R
、
P
、
BP
、
T
、意识、肺外感染病灶

（三）实验室和影像学异常

1
、血常规

：白细胞

、血红蛋白

2
、血气指标：
PaO2
、
PaO2/FiO2
、
PaCO2
3
、肝功：白蛋白

4
、肾

功能：
Cre
、
Bun
5
、弥漫性血管内凝血的证据

X
线胸片

重症肺炎：
a
、需要呼吸支持、循环支持

b
、需要加强监护和治疗

我国制定的重症肺炎标准：

1
、意识障碍
2
、呼吸
>30
次
/
分

3
、
PaO2 <60mmHg
、
PaO2/FiO2 <300
，需行机械通气治疗

4
、血压
<90/60mmHg
5
、

胸片双侧或多肺叶受累，或入院
48
小时内病变


扩大≥
50%
6
、少尿：尿量
<20ml /h,
或
<80ml /4h
，


或急性肾衰竭需要透析治疗。

——确定病原体

（一）痰液检查：


（
1
）痰涂片：


（
2
）痰培养：
24-48h
确定病原体

常规留痰方法：

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第

5
页

无菌生理盐水漱口
2-3
次后

，

咳出深部痰，即刻送检（
2
小时内）

（二）经纤维支气管镜


或人工气道吸引

（三）防污染毛刷

（四）支气管肺泡灌洗

（五）经皮细针抽吸

非常规留标本方法

治

疗

一、抗感染治疗——最主要环节

经验治疗

抗病原体治疗

1
、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（
CAP
）

2
、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎

3
、医院获得性肺炎
(HAP)
4
、重症肺炎：
（重拳出击）

首选广谱抗菌药、足量、联合应用

治疗—抗感染治疗

常用抗菌药物（一）

青霉素类：

青霉素、氨苄青霉素、


阿莫西林（阿莫仙）
、


美洛西林、哌拉西林、


替卡西林

碳青霉烯类：亚胺培南
+
西司他丁（泰能）


美罗培南

（美平）

常用抗菌药物（二）

头孢菌素类：

（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋Ⅳ）
、头孢唑啉（先锋 Ⅴ）
、头孢拉定（先锋Ⅵ）
、
羟氨苄

头孢

（第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）
、头孢克罗

（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶（复达欣、凯复定）

（第四代）头孢吡肟（马斯平）

常用抗菌药物（三）

喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、


左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、


加替沙星、莫希沙星

氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等

β
-
内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜）


他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）

二、抗生素治疗后病情评估

1
、有效

2
、无效原因

病原体


宿主因素


误诊

药物热

预防


增强体质


减少危险因素


流感疫苗、肺炎疫苗