-
Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南
(2020
年版
)
中
国医
师
协
会
肿
瘤
医
师
分
会
原
发
性
肺
癌
（
以
下简
称
肺
癌
）
是
中
国
发
病率
和
死
亡
率
最
高
的
恶
性肿
瘤
。
国
家
癌
症
中
心
201 9
年
发
布
的
数
据
显
示
，
2015
年
中
国
新
发
肺
癌
病
例< br>约
为
78.7
万
例
，发
病
率
为57.26/10
万
，位
于
恶
性
肿
瘤
发
病
率
第
1
位
；其
中
男
性
52.0
万
例
，
发
病
率
为
73.90/ 10
万
，
居
恶
性
肿
瘤
第
1
位
；
女
性
26.7
万
例
，
发
病
率
为
39.78/10
万
，
居
恶
性
肿
瘤
第
2
位
。
2015
年
中
国
肺
癌
死
亡
人
数
约
为
63.1万
例
，
死
亡
率
为
45.87/10
万
，
位
于
恶
性
肿
瘤
死
亡
的
第
1
位
。
国
际
肺
癌
研
究
协
会
（
International Association for the Study of
Lung
Cancer,I ASLC
）
2015
年
制
定
了
第
八
版
肺
癌
TNM
分
期
。
美
国
医< br>疗
保
险
监
督
、
流
行
病
学< br>和
最
终
结
果
数
据
库
（
SE ER
）
显
示
，
在
初
诊
时
约
57
％
的
肺
癌
患
者
已
经
发生
了
远
处
转
移
。
因此
，
Ⅳ
期
患
者
的
治
疗
是肺
癌
治
疗
体
系
的
重
要
组成
部
分
，
也
是
近
年
来
肺癌
治
疗
领
域
研
究
进
展
最多
的
部
分
。
病
理
诊
断
是肺
癌
诊
断
的
金
标
准
，
基于
遗
传
特
征
的
分
子
分
型使
Ⅳ
期
肺
癌
的
治
疗
步
入了
个
体
化
分
子
靶
向
治
疗时
代
，
2015
年
世
界
卫
生
组
织
（
World Health Organization,WHO
）< br>发
表
了
新
的
肺
肿
瘤
组
织< br>学
分
类
。
与
2004
年
版
分
类
相
比
，
其
中
一
项
最
主
要
的
变
化
就
是
在
Ⅳ
期
肺
癌
患
者
的
个
体
化
治
疗
策
略
中
强
调
了
分
子
遗
传
学
的
作
用
。
近
年
来
以
细
胞
程
序
性
死
亡
受
体
1
（
programmed cell death protein
1,PD1
）
和
程
序
性
死
亡
受
体
-
配
体
1
（
protrammed
cell
death
-linand
1,PD
-LI
）
为
靶
点
的
免
疫
检
查
点
抑
制
剂
开
辟
了
肺
癌
的
免
疫
治
疗
，
取
得
令
人
瞩
目
的
成
果
。
为
了
及
时
反
映
国
内
外
Ⅳ
期
肺
癌
治
疗
的
新
进
展
，
进
一
步
规
范
和
提
高
我
国
Ⅳ
期
肺
癌
的
治
疗
水
平
，改
善
患
者
的
预
后
，中
国
医
师
协
会
肿
瘤
医
师分
会
在《
中
国
晚
期
原
发
性< br>肺
癌
诊
疗
专
家
共
识
（
20 16
年
）
》
的
基
础
上
，
组
织
专
家
制
定
了
《
Ⅳ
期
原
发
性
肺
癌
中
国
治
疗
指
南
（
2020
年
版
）
》
。
一、临床表现
Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、 发热和气促等。当肿瘤在胸
内蔓延侵及周围组织时，
可导致声音嘶哑、
上腔静脉阻塞综 合征、
霍纳氏综合征、
胸腔积液和心包积液等。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时， 可引起
相应器官转移的临床表现。
另外，
部分患者可出现副肿瘤 综合征，
包括库欣综合征、
抗利尿激素分泌异
常综合征、
高钙血症、
类癌综合征和继发增殖性骨关节病等，
甚至有少数患者以
恶液质状态为首发表现。
二、体格检查
部分Ⅳ期肺癌患者可出现杵状指（趾）
、
男性乳腺增生、
皮肤黝黑或皮肌炎、
共济失调和声音嘶哑等征象 。
体检发现声带麻痹、
上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综合征等表现时，< br>需警惕
肺癌局部侵犯及转移。出现皮下结节和锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移。
三、辅助检查
（一）实验室检查
1.
一般检查：
患者在治疗前，
应行血常规、
肝肾功能等实验室检查和心电图
检查，以评估患者的身体状况以及是否适于采取相应的治疗措施。
对于行有创检查或手术治疗的患者，
还需行凝血功能检测以及甲、
乙、
丙型
肝炎、
梅毒、
艾滋病检查，
以明确是否存在相应传染性疾病病原 携带或疾病状态。
2.
肿瘤标志物：
肺癌相关的血清肿瘤标志物 包括癌胚抗原、糖类抗原
（
carbohydrate
antigen,CA
）
125
、
CA153
、细胞角蛋白片段
19
和鳞状上皮 细胞
癌抗原等，小细胞肺癌（
small
cell
lung
c ancer,SCLC
）具有神经内分泌特点，
与促胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶 、肌酸激酶
BB
以及嗜铬蛋白
A
（
CgA
）等相关，可作为 监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合使用可提高
其在临床应用中的灵敏度和特异度。
3
．血清表皮生长因子受体（
epidermal growth factor receptor,EGFR
）
基因突变检测：
与肿瘤组织比较，循环肿瘤
DNA
（
circulating
tumor
DN A,ctDNA
）
中
EGFR
基因突变检测具有高度特异性、
IGN ITE
、
IPASS
和
IFUM
研究中的特异度
分别为100
％、
99.8
％和
97.2
％；但灵敏度相对较低，分别 为
43.1
％、
65.7
％
和
49.6
％，这可能 与肿瘤分期、血液标本处理和检测方法差异等有关。
欧洲药品管理局
20 14
年
9
月
25
日批准，
当难以获取肿瘤组织样本时，可采
用外周血
ctDNA
作为补充标本评估
EGFR
基因突变状 态，以明确可能从吉非替尼
治疗中获益的非小细胞肺癌（
non-small cell lung cancer,NSCLC
）患者。
中国食品药品监督管理局（
Chinese Food and Drug Administ ration,CFDA
）
于
2015
年
2
月
13
日批准吉非替尼说明书进行更新，
在推荐所有
NSCLC
患者的肿
瘤 组织均应进行
EGFR
基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可
使用从 血液
（血浆）
标本中获得的
ctDNA
进行评估，
以明确最可能从吉 非替尼治
疗中受益的
NSCLC
患者。因此，血液（血浆）标本检测
ctDN A
评估
EGFR
基因突
变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（< br>epidermal growth factor
receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs
）治疗的补充检测手段。
（二）影像检查
肺癌的影像检查方法主要包括：< br>X
线胸片、计算机断层扫描（
computed
tomography,CT
）、磁共振成像（
magnetic
resonance
inmography,MRI
）、超声、
核素显像和 正电子发射计算机断层扫描（
positronemission
tomography/computed tomography,PET- CT
）等方法。主要用于Ⅳ期肺癌诊断、
分期、再分期、疗效监测和预后评估等。
1.
胸部
X
线检查：
X
线胸片是发现Ⅳ期肺癌的 常用手段，也是Ⅳ期肺癌治疗
前后基本的影像学检查方法。
2.
胸部
CT
检查：
胸部
CT
对于Ⅳ期肺癌诊断、
分期、
疗效评价及治疗后随诊
具有重要意义，
是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。
无禁 忌证的患者一般应
予静脉碘对比增强，
以区别肿瘤病灶与邻近的血管和软组织、
观察大 血管受侵等。
建议用螺旋
CT
常规以
5mm
层 厚扫描；若需要行大血管、气道、肺病变多平
面重组和三维重建以及药物临床试验需要进行精确疗效评估 时，建议加做≤
1.25mm
连续层厚重建（
CT
薄层重建）。对于疗效评估 ，常规需要在固定的窗宽
和窗位（如肺窗或者纵隔窗）测量病灶。
检查：
MRI
特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外，
MRI
检查可用< br>于判定胸壁或纵隔是否受侵；
显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。
对于禁忌
注射碘造影剂的患者，
MRI
是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首
选检 查方法。
4.
超声检查：
超声主要用于发现腹部实性重要器官以 及腹腔、
腹膜后淋巴结
有无转移，
也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；
超声还常 用于胸腔积液和心包积液
抽取时的定位、
超声引导下的胸腔或心包积液穿刺引流，
亦可 用于导引穿刺活检
（有肺气或骨骼遮挡不适合）。
5.
放射性核 素骨扫描检查：
放射性核素骨扫描用于判断肺癌骨转移的常规检
查。当骨扫描检查提示骨可疑转 移时，对可疑部位进行
MRI
、
CT
或
PET- CT
等检
查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改变及程度。
-CT
检查：
PET- CT
是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估
的最佳方法。
（三）内窥镜检查
内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，< br>主要包括支气管镜检查、
经支气管
针吸活检术（
transbronchial needle aspiration,TBNA
）、超声支气管镜引导
的
TBNA< br>、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔
镜检查和胸腔镜检查。
（四）其他检查技术
痰和肺泡灌洗液及浆膜 腔积液细胞学检查、
经胸壁肺内肿物及纵隔肿瘤穿刺
针吸活检术、
胸腔穿刺术、
胸膜活检术、
浅表淋巴结和皮下转移结节活检术是Ⅳ
期肺癌诊断的重要方法。
四、病理诊断
（一）标本固定标准
使用
10
％
中性
缓冲
福尔
马林
固定
液，
避
免使
用含
有重
金属
的
固定液，
固定
液量
应大
于
等于
所固
定标
本 体
积
的
10
倍，
常温
固定
。标
本从
离体
到固
定时
间不
宜
超过
30min
。活
检标
本直
接放
入固
定液
，
支气
管镜
活检
标本
的固
定时
间
为
6~24
ｈ
，手
术切
除标
本的
固定
时间
为
12~48
ｈ
。
不同
类型
细胞
学标
本
制片
固定
应采
用
95
％乙
醇固
定液
，
时
间
不宜
少
于
15min
，
或采
用非
妇科
液基
细胞
学固
定
液，
固定
时间
和方
法
可按
说明
书进
行操
作；
所有
细
胞学< br>标本
应尽
量制
作
福尔
马林
固定
石蜡
包
埋细
胞学
蜡块。将细
胞学
标本
离心
沉淀
置于
包埋
盒
中，后
续操
作同
组织
学标
本制
作蜡
块流
程。
（二）标本
大体
描述< br>及取
材要
求活
检标
本
核对
无误
后将
送检
组
织全
部取
材。
（ 三）取
材
后
标
本
处
理
原
则
和保
留
时
取材
剩余
组织
保存
在
标准
固定
液中
，
并
始
终保
持充
分的
固定
液
量和
甲醛
浓度
，
以
备在病
理诊
断报
告签
发后
接
到临
床反
馈信
息时
复
查大
体标
本或
补充
取材。
剩
余
标本
处理
的时
限建
议
在病
理诊
断报< br>告签
发
1
个月
后，
未接
到临
床反
馈 信
息
，未
发生
因外
院会
诊
意见
分歧
而要
求复
审
等情
形
后，
由医
院自
行按< br>相
关流
程处
理。
（四）组织病理诊断
小的
组织
标本
用于
肺
癌病
理诊
断主
要解
决
有无
肿瘤
及肿< br>瘤类
型
，
对
于形
态不
典型
的病
例< br>或晚
期不
能手
术的
患
者病
理诊
断需
结合
免
疫组
化
染色
尽可
能进
行亚
型
分类
，尽
量避
免使
用
非小
细胞
肺癌
-< br>非特
殊类
型
（
non-small cell lung cancer-not otherwise specified,NSCLC- NOS
）
的诊
断。
（五）病理报告内容
临床
信息
包括
姓名
、
性别
、年
龄、
病历
号
、送
检科
室、< br>病变
部
位、
活检
方式
或手
术方
式
、 相关
肿瘤
史和
治疗
史。大
体描
述内
容包
括 标
本类
型、肿瘤
大小
、与支
气管
或胸
膜的
关系
、其他
伴随
病变
或多
发
病变
、切
缘。
诊断
内容
包括
肿
瘤部
位、
组织
学亚
型
。
（六）免疫组化和特殊染色
腺癌
与鳞
状细
胞癌
鉴
别的
免疫
组化
标 志
物
宜选
用
TTF-1
、
Napsin-A
、p63
、
P40
和
CK5/6
；
神经
内分泌肿
瘤标
志
物宜
选用
CD56
、
Syn
、
CgA
、
Ki-67
和
TTF-1
，
在具有神
经内
分泌
形态
学特
征
基础
上，
至 少
有一
种
神经
内分
泌标
志物
明确
为阳性
，
阳
性细
胞数
应＞
10
％肿
瘤细< br>胞量
才可
诊
断神
经内
分泌
肿瘤；细胞
内黏< br>液物
质的
鉴别
宜进
行
黏卡、
AB-PAS
特
殊染
色；可
疑
累及
胸膜
时应
进行
弹
力纤
维特
殊染
色确
认
。
（七）分子病理检测
对于
Ⅳ期
NSCLC
中< br>的
肺腺
癌或
含腺
癌成
分
的其
他类
型 肺
癌，
应
在诊
断的
同时
常规
进行
EGFR
基
因突
变和
间变
性淋
巴瘤
激酶
（
anaplastic
lymphoma kinase,ALK
）融
合基
因检
测。
如有
必要
可进
行
c-ros
原
癌 基
因
1
酪氨
酸激
酶（
c-ros oncogene 1receptor tyrosine kinase,ROSI
）
融合
基因
及
RET
融
合
基因
、鼠
类肉
瘤病
毒癌基
因（
kisten ratsarcoma
riral oncogene homolog,KRAS
）、
鼠类
肉瘤
滤过
性毒
菌致癌
同源
体
B
（
v-raf
murine
sarcoma
viral
oncogene
homolog
B,BRAF
）
基
因
V600E
、
人类
表皮生长
因子
受
体
2
（
human epidermal growth factor
receptor-2,HER-2
）
基因
突 变、
MET
基因
高水
平扩
增及
MET
基
因
14
号
外
显子
跳跃
缺失
突变
等
分 子
检测
。
01 E
G
F
R
基
因
突
变
检
测
：
推荐
所有
病理
诊断
为
肺腺
癌、
含有
腺癌
成< br>分的
NSCLC
患
者进
行
EGFR
基因
突变
检测
，
建
议
对于
小的
组织
标本
诊
断或
不吸
烟的
鳞癌
患
者也
进行
检测
。
（
１
）
EGFR
基
因
突 变
检
测
的
标
本
和
处
理方
法
：
手术切
除和
活
检的
组织
标本
是最
常见
的
用于
EGFR
基因
突变
检测
的标
本类< br>型，
建
议优
先选
择组
织标
本进
行检
测
，规范
处理
的组
织标
本可
以满
足检
测要
求
。原发
灶
和转
移灶
的组
织标
本
均可
用于
EGFR
基因
突变
检测
，细
胞学
标
本也
可以
用于
检测
。
应规
范不
同标
本的
处
理方
法，
组织
标本
的固定
应使
用４
％中
性
缓冲
甲醛
固定
液 或
10
％
中性
缓冲
福尔
马林
固
定液
，
避
免使
用酸
性
及含
有重
金
属离
子的
固定
液。
活
检组
织标
本一
般固
定< br>6
～
24
ｈ
，手
术切
除标
本需
固< br>定
12
～
48
ｈ。
肿瘤
组织< br>切片
应由
病
理医
师审
阅复
核，评
估肿
瘤细
胞含
量，必
要时
在显
微镜
下定
位标
出
肿瘤
组织
区
域，进行
人工
切割
刮取
组织 ，以保
证有
足量
的肿
瘤细
胞提
取
DNA
。
对于
肿瘤
细
胞数
量不
达标
的样
本
应重
新采
集。
（
２
）
EGFR
基
因
突变
检
测
方
法
：
目前，检测
EGFR
基因
突变
最常
用
的方
法是
直接
测序
法
和扩
增阻
遏突
变系
统
(amplifica tion refractory
mutation system,ARMS
）
。 建
议使
用权
威
机构
批准
上市
的
EGFR< br>基因
突
变检
测试
剂盒
。
近年< br>来，
随着
高通
量
技术
的发
展，
多项
研
究采
用二
代测
序（
next
generation s equencing,NGS
）
对Ⅳ
期
NSCLC
的
肿瘤< br>组织
或血
液进
行多
基因
检测，发现
目前
可作
为治
疗靶
点的
基
因突
变，如
：
EGFR< br>基
因敏
感突
变、
EGFR
T790M
突变
、
KRAS
基
因突
变、
HER2
基
因突
变 、
ALK
基因
融合、
ROS1
基因
融合
、
BRAFV600E
基
因突
变、
RET
基
因融
合、
MET
基
因扩
增和
MET-14
基
因外
显 子
跳跃
性突
变等。
NGS
的应
用节
省了
检 测
样
本、提
高了
临床
检测
效率
，可
更加精
准的
指导
NSCLC
的治
疗。但由
于成
本
较高
、技
术相
对复
杂，
同时
缺
乏
NGS
质
控和
行业
规
范等
因素
限制
了该< br>技
术的
临床
常规
使用
。
检测< br>应包
括患
者的
基
本个
人信
息、
病历
号
、病
理诊
断、
标本
类
型、
肿瘤
细胞含量（如
肿
瘤细
胞数
量或
百分
比
）、检
测方
法和
检测
结果
，同
时标
明标
本接
收 日
期
和报
告日
期，
由检
测
员和
另一
位有
经验
的
医师
审核
并出
具报
告。
检测
结
果中
EGFR
基因
突变
类型
应采
用国< br>际通
用
的人
类基
因组
变异
协会
命名
法
则命
名。
02
第
一
代
、
第
二
代
E
G
F
R
-
T
K
I
耐
药
后
的
分
子
病
理
检
测
：
第一
代、
第二
代
EGFR-TKI
治疗
失败
的患
者在
条件
允许
的情
况
下应
再活
检取
肿瘤
组织
，明确
病变
组织
类型
，如果
为< br>NSCLC
，建
议
进行
EGFR
T790M
基因< br>突变
、
MET
因扩
增
、
HER2
基
因
扩增
、
PIK3CA
基
因
突变
、
BRA F
V600E
基因
突变
和
ERK
基因
扩增
等检
测
。
对于
无法
获取
肿瘤
组
织的患者，
可用
外周
血提
取
ctDNA
行
EGFR T790M
基
因突
变检
测，
常用
方法
包括
ARMS
、
Sup er-ARMS
法
和
NCS
等
。
03 A
L
K
融
合
基
因
检
测
：
推荐
所有
病理
诊断
为
肺腺
癌、
含有
腺癌
成
分的
NSCLC
患
者进
行
AL K
融合
基因
检测
。
ALK
融
合基
因检
测的
标本
类型
：肿
瘤原
发
或转< br>移部
位的
组织
或
细胞
学标
本均
可进
行
ALK
融合
基因
检测
，标
本
处理
的要< br>求与
EGFR
基因
突变
检测
相同
。
无论
采用
哪种
标
本
类
型，均
应 保
证足
够的
肿瘤
细胞，尽量
排除
非肿
瘤组
织和
细胞
。石
蜡
组织
切片
厚度
一般
为（５±１）
μｍ
。
ALK
融
合
基
因
检
测方法
：
目前用
于
ALK
融
合基
因的
检测
方法
主
要有
荧光
原位
杂交< br>（
fluorescenceinsitu hybridization,FISH
）
、免
疫组
织化
学
（
immunohistochemist ry,IHC
）
和逆
转录
?
聚合
酶链
反应
（
Reverse
Transcriptiong-Polymerase Chain Reaction,RT-PCR
）
等。
FISH
能
特
异和
灵敏
地检
测
出
ALK
融
合基
因，
是目
前
检测
ALK
融
合基
因的
经典
方法，
在克
唑替
尼上
市时
被
美国
食品
药品
管理
局
（
Food and Drug
Administration, FDA
）
批准
为
ALK
融合
基
因阳
性NSCLC
的
伴随
诊断
方法。
FISH< br>探针
包括
分离
探针
和融
合探
针，
分
离探
针与
克唑
替尼
疗
效显
示
较好
的相关性
。
RT-PCR
能
够灵
敏地
检测
出已知类
型的
融合
基
因。
CFDA
批准
的
IHC
技
术平
台
与
FISH
具
有高
度的< br>检测
一致
性。
分离
探针
标记
的
FISH
技术
、
经权
威机
构
批准
的
RT-PCR
及
IHC
技术
平台
均可
用于
ALK
融
合基
因的
检测
，
其
他
IHC
检
测平
台可
成
为
ALK
融
合
基因
的 初
筛手
段，
建
议以
FISH
或
RT- PCR
方法
确认
。
在检
测报
告中需要
注
明检
测方
法、
检
测平
台，
FI SH
法
需要
注明
肿瘤
细胞
数及
阳性
细胞< br>比
例。
对患
者和
标本
等
信息
的要
求 同
EGFR
基因
突变
检测
部分
。
04 R
O
S
1
融
合
基
因< br>检
测
：
推荐
所有
腺癌
或含有
腺癌
成分
的晚
期
NSCLC
患
者，
应
在诊
断时
常规
进行
ROS1
融合
基因
检 测
。对
于小
活检
标
本或
不吸
烟的
鳞状细
胞癌
患者
也应
进行
ROS1
融合
基因
检测
。
ROS1
融
合
基因
检
测方
法
：
与
ALK
融
合基
因检
测类似，
目
前用
于
ROS1
融合
基因
的检
测方
法
有
3
种
：
FISH
、
RT- PCR
和
IHC
。但
ROS1 IHC
结
果
不能< br>直接
指导
临床
用
药。
ROS1
IHC
检< br>测结
果阳
性的
患者，需进
一步
进行
RT-PCR < br>IHC
检
测结
果
阳性
的患
者，
需进
一
步进
行
RT-PCR
或
FISH
检
测确
认。
ROS1
融合
基因
检测
的具
体方
法详
见
《
ROS1
阳
性非
小细
胞肺
癌诊
断病理
专家
共识
》。
05 P
D
-
L
1
表
达
检
测
：
多项
临床
研究
结果
显
示，
PD-L1< br>表
达水
平
与
PD1
／
PD-L1
抑制
剂治
疗
的疗
效相
关。
PD-L1
检测
标本
类型
可分
为
手术
切除
和活
检标
本
，目< br>前推
荐的
PD-L1
检
测方
法
为
IHC。
IHC
方
法检
测
PD-L1
表达
水平
在
临床
推广
及应
用方
面存
在一
定
困难， 例如，不
同
PD-1
／
PD-L1
抑制
剂需
要不< br>同的
PD-L1 IHC
试剂
盒进
行检
测；
不同
的
PD-L1 IH C
检
测试
剂盒
评价
标准
、
阈值
、检
测平
台有
所
差异
等。
目前
，
FDA
批准
的
PD-L1
试
剂盒
包括
：
Dako
公司
研发
的
22C3
和
28-8
，
以及
Ventana
公司
研
发的
SP263
和
S P142
。中
国尚
缺乏
PD-L1
检测
的指
南或< br>共识
。
2019
年
8
月
30
日
，< br>国
家药
品
监督
管理
局
（
National
Medical
Products Administration,NMPA
）< br>批准
Dako
公
司
的
PD-L1 IHC 22C3
检
测试
剂盒
上市
，
这是
在中< br>国批
准上
市
的首
个
PD-L1
检测
试
剂盒
。
进行
分子
病理
检测
时
，
肿
瘤组
织标
本的
处
理和
质量
控制均应
由
有经
验的
病理
科医
师负
责
，所 有
标本
均应
在尽
量短
的时
间内
进行
检测，在
进
行切
片时
应有
措施
避
免不
同 病
例的
病理
组
织间
的交
叉污
染。
五、分期
（一）
NSCLC
目前
，
NSCLC
的
分期
采用
IASLC
2015
年
第八
版分
期标
准。第
八版
分
期标
准中
Ⅳ期
肺癌
的
定义
为：任
何
T，任
何
N
和
M1a
／
b
／
c
。
M1a
包
括胸
膜播
散（
恶性
胸腔
积液、心包
积液
或胸
膜
结节
）以
及对
侧肺
叶
出现
孤立
性癌
结节
；
M1b
包括
远处
单个
器官
的孤
立
转移
（包
括单
个非
区
域淋
巴结
的转
移）
；
M1c
包括
远处
单个
或多
个器
官
多发
转移
。
（二）
SCLC
目前
，
SCLC
的
分期
可
采用
美国
退伍
军人
肺
癌协
会提
出的
局限
期
和广
泛期
分期
方法
。广< br>泛
期为
病变
超出
同一
侧
胸腔
，包
括 恶
性胸
腔
积液
、心
包积
液及
远处
转移。
近年
来
IASLC
建议
，
SC LC
同时
采用
Ｎ
SCLC
的
TNM
分
期，
广泛
期患
者均
为Ⅳ
期（
任何
T
，任
何Ｎ
，Ｍ
１
a/b/c
），或
者
T3
～
4
（
T3
：肿
瘤最
大径
＞
5cm
且
≤
7cm
；
直接
侵犯
以下
任何
一
个器< br>官：
胸壁
、
膈神
经、
心包
；
同一
肺 叶
出现
孤立
性
癌结
节；符
合以
上任
何一< br>个条
件即
为
T3
。
T4
：肿
瘤
最大
径＞
7cm
；无
论
大小，侵犯
以下
任何
一 个
器官：纵隔、膈
肌、心
脏、
大血
管、喉
返神
经、 隆突、气管、食管、椎体；同侧
不同
肺叶
内孤
立癌
结节
）由
于肺
部多
发
癌结
节或
肿瘤（癌
结
节）体积
太大
而不
能
包含
在一
个可
接受
的照
射野
中
。
六、治疗
（一）治疗原则
Ⅳ期
肺癌
应采
用以
全
身治
疗为
主的
综合
治
疗原
则，
根据
患者
的
病理
类型、分子
遗传
学特
征和
机体
状态
制定
个
体化
的治
疗策
略，以
期达
到 最
大程
度地
延长
患者
生
存时
间、
控制疾病
进
展速
度、
提高
生活
质
量。
01
Ⅳ
期
Ｎ
S
C
L
C的
治
疗
Ⅳ期
Ｎ
SCLC
的
治疗
原则
是以
全身
治疗
为
主的
综合
治疗
。
在
一
线治
疗
前应
首先
获取
肿瘤
组
织，明
确病
理分
型和
分子
遗传
学特征，根
据检
测结
果决
定治
疗方
案。
（
１
）
一
线
治
疗
ａ ．
EGFR
基因
敏感
突变
阳性
的患
者推
荐
EGFR-TKs
治
疗，
ALK
融
合
基因
阳性
的患
者推
荐
ALK-TKIs
治
疗
，
ROS-1
融
合基
因阳
性的
患者
推荐
克
唑 替
尼治
疗。
由于
各
种原
因一
线治
疗无法
使用
上述
相应
靶向
药
物的
患
者，< br>应当
选择
含铂
两
药方
案化
疗。
ｂ．
EGFR
基因
敏感
突变
阴性
、
ALK
融合
基因
阴性
且
PD-L1
≥
50
％的
局部
晚期
或转
移性
Ｎ
SCLC
患者
，如
果美
国东
部肿
瘤协
作组
（
Eastern
Cooperative Oncology Group,ECOG
）
体
力状
况（
performance
status,PS
）评
分为
0~2
分
，一
线推
荐帕
博利
珠单
抗单
药治
疗
，也
可选
择帕
博利
珠单
抗联
合
培美
曲塞
和铂
类药
物
化疗（
针对
非鳞
Ｎ
SCLC
）或
帕
博利
珠单
抗联合紫
杉
醇或
紫杉
醇（
白蛋
白
结合
型） 和铂
类药
物
化疗（针
对肺
鳞癌
）。
< br>ｃ．
EGFR
基因
敏感
突变
阴性
、
ALK< br>融合
基因
阴性
且
PD-L1
为
1
％
～
49
％
，如
果
ECOG PS
评
分为
0~1
分，
推
荐帕
博利
珠单
抗联
合
含铂< br>两药
方案
化疗
，也
可选
择
帕博
利珠
单抗
单药
治
疗。
ｄ．
EGFR
基因敏
感突
变阴
性、
ALK
融
合基
因阴
性且
PD-L1
＜
1
％，如
果
ECOG
PS评
分
为
0
～
1
分
，推
荐帕
博 利
珠单
抗联
合含
铂两
药
方案
化疗。
ｅ．
对
于
EGFR
基
因
敏感
突 变
阴性、
ALK
融合
基因
阴性
或突
变
状况
未
知的
患者
，无
论
PD-L1
表达
状态
如何
，
如果
ECOG PS
评分
为
0
～
1
分
，
若由
于各
种原
因无
法
一线
应用
帕博
利珠
单
抗单
药或
联合
含铂
两
药方
案
化疗
，应
当采
取含铂
两药
方案
化疗
。对
不
适合
铂类
药物
治疗
的
患者
，可
考虑
非铂
类两
药联
合
方案
化疗
。
ECOG PS
评分
为
2
分的
患者
应
考虑
给予
非铂
单药
化疗。对于
合适
的患
者，可
以考
虑化
疗联
合贝
伐珠
单
抗或
重组
人血
管内
皮抑
素治
疗
。
ｆ．
ECOG PS
评
分≥
３分
的患
者 不
建议
使
用细
胞毒
类药
物化
疗
，建
议采
用最
佳支
持治
疗
。
（
２
）
二
线
治
疗
ａ ．
EGFR
基因
敏感
突变
的患
者，
如果
一
线和
维持
治疗
时没
有
应用
EGFR- TKIs
，
二线
治疗
时应
优先
应用
EGFR-TK Is
；
对于
一线
应用
吉非
替尼、
厄洛
替尼 、埃克
替尼
、阿法
替尼
和达
可替
尼治
疗后
耐药
且伴
EGFR
T790M
基因
突变
的患
者， 首
选奥
希替
尼；对
于一
线应
用奥
希替
尼治
疗
后进
展的
患者
，建
议全
身化
疗
。
ｂ．
ALK
融
合基
因阳
性的
患者，
如果
一线
应用
克唑
替尼
治疗
后
进 展，
二线
治疗
可选
择阿
来
替尼、塞瑞
替尼；如果一
线应
用阿
来替
尼
治疗
后进
展，
二 线
治疗
推荐
应
用全
身化
疗。
ｃ．
ROS-1
融合
基因
阳性
的患
者，
一
线治
疗应
用
克
唑替
尼后
进
展者，
二线治疗
建议
全身
化
疗。
ｄ．
对于< br>EGFR
基因
敏感
突变
阴性
和
ALK
融合< br>基因
阴性
、一
线
接受
含铂
方案
化疗
后进
展
的患
者，
二线
治疗
推
荐纳
武利尤单
抗单
药
或其
他化
疗方
案。
（
３
）
三
线
治
疗
ａ ．对
于
EGFR
基
因
敏感
突变
或
ALK< br>融
合
基因
阳性
的患
者，如
果一、
二线
治疗
未接
受相
应
靶向
药物
治疗
，
三线
治疗
推荐
接受
相应
靶
向药
物治
疗； 如
果接
受过
相应
标准
靶向
药物
治疗、且接
受过
2
种
系统
化
疗后
出现
进展
或复
发，
三线
治
疗推
荐应
用安
罗替
尼
。
ｂ．
对于
EGFR
基因
敏感
突 变
阴性
或
ALK
融合
基因
阴性、既往
接受
过至少
2
种系
统化
疗
后出
现进
展或
复发< br>的
患者，
三线
治疗
推荐
安罗
替尼。
在全身治
疗基
础上
针
对具
体的
局部
情况
，
可以
选择
恰当
的局
部
治疗
方法
以求
改善
症状
、提
高
生活
质量
。
02
广
泛
期
S
CL
C
的< br>治
疗
：
广泛
期
SCLC
应采用
化疗
为主
的综
合治
疗
。
（
１
）
一
线
治
疗
：
一 线
治疗
推荐
EP
方
案（
依托
泊苷
联合顺
铂）、
EC
方
案（
依托
泊苷
联合
卡 铂
）、
IP
方
案（
伊立
替康
联合
顺
铂）
、
IC
方
案（
伊立
替康
联合
卡铂）
。化
疗有
效患
者
可考
虑行
预防
性 全
脑
照射
（
prophylactic cranial irradiat ion,PCI
）
治疗
。如
果化
疗
有效
、远
处转
移病
灶得
到控
制
且一
般情
况尚
好者
，
可行
胸部
病变
放疗
。
（
２
）
二
线
治
疗
：
二 线
治疗
推荐
参加
临
床试
验，
或根
据复发
时间
选择
治疗
方案
，对
于
6
个月< br>内复
发进
展
、体
力状
况允
许的
患
者 ，可选
择
的二
线治
疗包
括伊
立
替康
、紫< br>杉醇
、多
西
他赛
、替
莫唑
胺等
单
药 治
疗；
对于
6
个
月后
复发
进
展的
患者
，建
议采
取
原一
线方
案治
疗。
（３
）
三
线
治
疗
：
对于既
往
至少
接受
过
2
种化
疗
方案
治疗
后进
展
或复
发的
患者
，三
线
治疗< br>建议
选择
安罗
替
尼。
（二）内科治疗
01
Ⅳ
期
Ｎ
S< br>C
L
C
的
化
疗
（
１
）
一
线
化
疗
：
在 中
国，
长春
瑞滨
、
吉西
他滨
、多
西他赛
、紫
杉醇、培美
曲塞
联合
铂类
药物
是最常见
的
含铂
两药
联合
化疗
方
案。对
于
非鳞
Ｎ
SCLC
，
培美
曲
塞联
合顺
铂方
案疗
效
明显
优于
吉西
他滨
联
合顺< br>铂方
案，
且耐
受性
更好
。
2014
年
5
月
4
日
，
CFDA
批
准培
美曲
塞联
合顺
铂应
用于
局部
晚期
或转
移
性非
鳞Ｎ
SCLC
患者
的治
疗。
紫杉醇（白
蛋白
结合
型）联
合卡
铂是
一个
新的一线
治疗
晚期
Ｎ
SCLC
的有
效方
案。Ⅲ期
临
床试
验结
果显
示，对
于晚
期肺
鳞癌患者
紫
杉醇（白
蛋白
结合
型）
联合
卡
铂方
案的
总有
效率
明
显高
于紫
杉醇
联合< br>卡
铂方
案，
而对
于非
鳞Ｎ
SCLC
患者两个
方案
的总
有
效率
相似
。
亚组
分析
显示，
对于
年龄
＞
70
岁的
老年
患者，
与紫
杉醇
联合
卡铂
方
案比
较，
紫杉
醇（
白
蛋白
结合
型）
联
合
卡铂
方案
显著
延长
了
总生
存期
（
overall survival,OS
）
。
除此
以 外
，紫
杉醇（
白蛋
白结
合型
）严
重
周围< br>神经
毒性
及中
性
粒细
胞减
少的
发生
率明
显
低于
紫杉
醇。
因此
，
2012
年< br>10
月
11
日
美国
FDA
批准
紫杉
醇（
白蛋
白
结合
型）与卡
铂联
合
应用
于晚
期Ｎ
SCLC
，但目
前中
国
NMPA
尚
未 批
准该
药应
用于
晚期
Ｎ
SCLC
。
目前
Ｎ
SCLC
患者
常
用的
一线化疗
方案
见
表１
。
（
２
）维
持
治
疗
：
对一线
化疗
达 到
疾病
控
制［
完全
缓解（
complete
re mission,CR
）
+
部
分缓
解＋
稳定
］的< br>Ⅳ
期Ｎ
SCLC
患者
，可
选择
维持
治
疗。按
照是
否沿
用一
线化
疗方
案中
的药
物
，将维
持治
疗分
为同
药维
持治
疗和
换药
维持
治疗
两
种方
式。
可以
用于
同
药维
持治
疗的
化疗
药
物有
培美
曲塞（非
鳞 癌
）、吉
西他
滨，换药
维持
治
疗的
药物
有 培
美曲
塞（非
鳞癌
）
或多
西他
赛。
培美
曲塞
用于
Ⅳ期
非
鳞Ｎ
SCLC换药
维持
治疗
的研
究结
果显
示
，
一< br>线
含铂
两药
方案
化疗
后
培美
曲塞
维 持
治疗
可
延长
无进
展生
存期
（
progr ession-free
survival,PFS
）
和
OS
，Ⅳ
期非
鳞Ｎ
SCLC
患者
培美
曲塞
联合
顺铂
化疗
后
培美
曲塞
同药
维持
治
疗较
安慰
剂明
显延
长
OS
。多
西他
赛用
于维
持治
疗
的研
究结
果显
示，
仅
PFS
获
益，
并未
获
得
OS
的延
长。
（
３
）二
线
和（
或）三
线
化< br>疗
：
二线化疗
可选
择多
西他
赛或
吉
西他
滨，对
于非
鳞
NSCLC
可选
择培
美曲
塞。三
线治
疗可
选择
参加
临
床试
验或
给 予
最佳
支持
治疗
。
02
广
泛
期
S
CL
C
的
化
疗
（
１
）
一
线
化
疗
：
S CLC
的
生物
学特
性不
同于
其他
组织
学类
型
的肺
癌，
诊断
时局
限期
患
者占
1/3
，
广泛
期患
者占
2/3
。
化疗
是广
泛期
SCLC
最主
要的
治疗
手段，是广
泛期
SCLC
患者
的一
线标
准治
疗。对
于
ECOG
PS
评分
为
0~2
分
者，推
荐的
一线化疗
方案
有
EP
、
EC
、
IP
或IC
方案
。临
床
试验
结果
显示
，对
于
未经
治疗
的广
泛期
SCLC
患
者，
IP< br>方案
在
疗效
上不
劣于
EP
方
案
。
广泛
期
SCLC
、
ECOG PS
评分
为３
~4
分者，可在
最佳
支持
治疗< br>的
基础
上，根据
患者
的肿
瘤
情况
、机
体状
况、患
者及
家属
的意
愿等
进
行综
合 分
析，权衡
利弊
，谨慎
地选
择治
疗方
案，可
能的
选择
包括
单药
化
疗、减少
剂量
的联
合化
疗、
必
要时
联合
局部
放疗
等
。
ECOG PS
评分
为
3~4
分、
体
重下
降、病
变广
泛以
及乳
酸脱
氢酶
升高
等
往往
提示
预后
差。一
线化
疗后
如果
全身
播散
病灶
少
、治疗
后疾
病控
制良
好、
ECOG
PS
评分
为
0~2
分
者，
经选
择的
患者
可进
行
胸部
放疗
；一
线治
疗
达
C R
、
ECOG
PS
评
分
为
0~2
分者，
可考
虑
PCI
。
目前
SCL C
患者
常用
的一
线化
疗方
案见
表
２。
（
2
）
二
线
和（
或
）三
线
化
疗
：
一线化
疗
后或
化疗
期间
出现
疾
病进
展的
广泛
期SCLC
患
者，
选择
二线
化疗
或
参加
临床
试验
。
临床
上将
复发
患者
分
为
3
类
：
①难
治性
复发
： 一
线
化疗
过程
中疾
病进
展
；
② 耐
药复
发：
一线
化
疗结
束后
3
个
月内
疾
病进
展；
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