肺癌是发病率和死亡率增长最快

2021年2月27日发(作者：陆斌)

肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近
5 0
年来许
多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，
男性肺癌发病率和死亡率均 占所有恶性肿瘤
的第一位，
女性发病率占第二位，
死亡率占第二位。
肺癌的病 因至今尚不完全明确，
大量资料
表明，
长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。
已有的研究证明：
长期大量吸烟者患肺
癌的概率是不吸烟者的
10
～
20
倍，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的几率越高。此外，吸烟不
仅直接影响本人的身 体健康，
还对周围人群的健康产生不良影响，
导致被动吸烟者肺癌患病率
明显增加。< br>城市居民肺癌的发病率比农村高，
这可能与城市大气污染和烟尘中含有致癌物质有
关。因 此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。
1
病因

1.
吸烟

目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有超过
3000
种化学物质，其中多链芳
香烃类化合物
（如：
苯并芘）
和亚 硝胺均有很强的致癌活性。
多链芳香烃类化合物和亚硝胺可
通过多种机制导致支气管上皮细胞< br>DNA
损伤，
使得癌基因
（如
Ras
基因）
激活和抑 癌基因
（如
p53
，
FHIT
基因等）失活，进而引起细胞的转化， 最终癌变。

2.
职业和环境接触

肺癌是职业癌中最重要的一种。
估约
10%
的肺癌患者有环境和职业接触史。
现已证明以下
9
种职业环境致癌物增加肺癌的发生率：
铝制品的副产品、
砷、
石棉、
bis -chloromethylether
、
铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。 长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也
会增加肺癌的发病率，空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌 。

3.
电离辐射

肺脏是对放射线较为敏感的器官。
电离 辐射致肺癌的最初证据来自
Schneeberg-joakimov
矿山的资料，
该 矿内空气中氡及其子体浓度高，
诱发的多是支气管的小细胞癌。
美国曾有报道
开采放射 性矿石的矿工
70%
～
80%
死于放射引起的职业性肺癌，以鳞癌为主，从开 始接触到发
病时间为
10
～
45
年，平均时间为
25
年，平均发病年龄为
38
岁。氡及其子体的受量积累超过
120
工作水平日 （
WLM
）时发病率开始增高，而超过
1800WLM
则更显著增加达
20
～
30
倍。将小
鼠暴露于这些矿山的气体和粉尘中，
可诱发肺 肿瘤。
日本原子弹爆炸幸存者中患肺癌者显著增
加。
Beebe
在对广岛原子 弹爆炸幸存者终身随访时发现，
距爆心小于
1400m
的幸存者较距爆心
14 00
～
1900m
和
2000m
以外的幸存者，其死于肺癌者明显增 加。

4.
既往肺部慢性感染

如
肺结核
、
支气管扩张
症等患者，
支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使
癌变， 但较为少见。

5.
遗传等因素

家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在

肺癌的 发生中起重要作用。许多研究证明，遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和
/
或个体中起重 要作用。

6.
大气污染

发达国家肺癌的发病率高，
主要 原因是由于工业和交通发达地区，
石油，
煤和内燃机等燃
烧后和沥青公路尘埃产生的含 有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。
大气污染与吸烟对肺
癌的发病率可能互相促进，起协 同作用。

2
肺癌的播散转移
编辑

1.
直接扩散

靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，
癌细胞脱落进入 胸膜腔，
形成种植性转移。
中央型或
靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及 纵隔器官。

2.
血行转移

癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移 到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨
骼系统、肾上腺、胰等器官。

3.
淋巴道转移

淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。
癌细胞经支 气管和肺血管周围的淋巴管，
先侵入邻
近的肺段或叶支气管周围淋巴结，
然后到达肺门 或隆突下淋巴结，
再侵入纵隔和气管旁淋巴结，
最后累及锁骨上或颈部淋巴结。

3
临床表现
编辑

肺癌的临床表现比较复杂，
症状和体征的 有无、
轻重以及出现的早晚，
取决于肿瘤发生部
位、
病理类型、
有无 转移及有无并发症，
以及患者的反应程度和耐受性的差异。
肺癌早期症状
常较轻微，甚 至可无任何不适。中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，
甚至无症状，常在体检时 被发现。肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸
润和转移症状。

（一）局部症状

局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。

1.
咳嗽

咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占
35%～
75%
。肺癌所致的咳嗽可能与支气管
黏液分泌的改变、
阻塞性
肺炎
、
胸膜侵犯、
肺不张
及其他胸内合并症有关。
肿瘤生长于管径 较
大、
对外来刺激落敏感的段以上支气管黏膜时，
可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，
典型的表
现为阵发性刺激性干咳，
一般止咳药常不易控制。
肿瘤生长在段以下 较细小支气管黏膜时，
咳
嗽多不明显，甚至无咳嗽。对于吸烟或患慢
支气管炎
的病人，如咳嗽程度加重，次数变频，咳
嗽性质改变如呈高音调金属音时，尤其在老年人，要高度警惕肺 癌的可能性。

2.
痰中带血或
咯血

痰中带血或
咯血
亦是肺癌的常见症状，
以此为首发症状者约占
30%
。由于肿瘤组织血供 丰
富，
质地脆，
剧咳时血管破裂而致出血，
咳血亦可能由肿瘤局部坏死或血管炎
引起。
肺癌咳血
的特征为间断性或持续性、
反复少量的痰中带血丝 ，
或少量
咯血
，
偶因较大血管破裂、
大的空
洞形成或肿瘤破 溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大
咯血
。

3.
胸痛

以胸痛为首发症状者约占
25%
。常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。大多数情况下， 周围
型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，
可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，
若继续发展，则演变为恒定的
钻痛。
难以定位的轻度的胸部不适有时与中央型肺癌侵犯纵隔或累及血管、
支气管周围神经有
关，而恶性
胸腔积液
患者有
25%
诉胸部 钝痛。持续尖锐剧烈、不易为药物所控制的胸痛，则常
提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。
肩部或 胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外
侵可能。

4.
胸闷、气急

约有
10%
的患者以此为首发症状，多见 于中央型肺癌，特别是肺功能较差的病人。引起呼
吸困难的原因主要包括：①肺癌晚期，纵隔淋巴结广泛 转移，压迫气管、隆突或主支气管时，
可出现气急，
甚至窒息症状。
②大量
胸 腔积液
时压迫肺组织并使纵隔严重移位，
或有
心包积液
时，也可出现胸闷、气 急、呼吸困难，但抽液后症状可缓解。③弥漫性
细支气管肺泡癌
和支气
管播散性腺癌， 使呼吸面积减少，气体弥散功能障碍，导致严重的通气
/
血流比值失调，引起
呼吸困难 逐渐加重，常伴有发绀。④其他：包括阻塞性
肺炎
。
肺不张
、
淋巴管 炎
性肺癌、肿瘤
微栓塞、上气道阻塞、自发性
气胸
以及合并慢性肺疾病如COPD
。

5.
声音嘶哑

有
5%
～
18%
的肺癌患者以声嘶为第一主诉，
通常伴随有咳嗽。
声嘶一般提示直接 的纵隔侵
犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。
声带麻痹亦可引起程度不同的< br>上气道梗
阻
。

（二）全身症状

1.
发热

以此首发症状者占
20%
～
30%。肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发热，中央型肺癌
肿瘤生长时，
常先阻塞段或支气 管开口，
引起相应的肺叶或肺段阻塞性
肺炎
或不张而出现发热，
但多在
38℃左右，很少超过
39℃，抗生素治疗可能奏效，阴影可能吸收，但因分泌物引流不
畅，
常反复发作，
约
1/3
的患者可在短时间内反复在同一部位发生
肺炎
。
周围型肺癌多在晚期
因肿瘤压迫邻近肺组织引起炎症时而发热。
二为癌性发 热，
多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，
此种发热抗炎药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有一 定疗效。

2.
消瘦和恶病质

肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减 退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加，以及体内
TNF
、
Leptin
等细胞因 子水平增高，可引起严重的消瘦、
贫血
、恶病质。

（三）肺外症状

由于肺癌所产生的某些特殊活性物质（包括激素、抗原、酶等），患者可出现一种或多种
肺外症 状，
常可出现在其他症状之前，
并且可随肿瘤的消长而消退或出现，
临床上以肺源性骨
关节增生症较多见。

1.
肺源性骨关节增生症

临床上主 要表现为柞状指（趾），长骨远端骨膜增生，新骨形成，受累关节肿胀、疼痛和
触痛。长骨以胫排骨、肱 骨和掌骨，关节以膝、踝、腕等大关节较多见。柞状指、趾发生率约
29%
，主要见于鳞癌；< br>增生性骨关节病
发生率
1%
～
10%
，主要见于腺癌，小细胞 癌很少有此种
表现。
确切的病因尚不完全清楚，
可能与雌激素、
生长激素或神 经功能有关，
手术切除癌肿后
可获缓解或消退，复发时又可出现。

2.
与肿瘤有关的异位激素分泌综合征

约
10%
患者可出 现此类症状，可作为首发症状出现。另有一些患者虽无临床症状，但可检
测出一种或几种血浆异位激素增 高。此类症状多见于
小细胞肺癌
。

（
1
）异位促肾上腺皮质激素（
ACTH
）分泌综合征
< br>由于肿瘤分泌
ACTH
或类肾上腺皮质激
素释放因子活性物质，
使血浆 皮质醇增高。
临床症状与柯兴氏综合征大致相似，
可有进行性肌
无力、周围性
水肿
、
高血压
、
糖尿病
、低钾性碱中毒等，其特点为病程进展快，可 出现严重的
精神障碍，伴有皮肤色素沉着，而向心性肥胖、多血质、紫纹多不明显。该综合征多见于肺腺
癌
及
小细胞肺癌
。

（
2
）异位促性腺激素分泌综合征

由于肿瘤自主性分泌
L H
及
HCG
而刺激性腺类固醇分泌
所致。
多表现为男性双侧或单侧乳 腺发育，
可发生于各种细胞类型的肺癌，
以未分化癌和小细
胞癌多见。偶可见
阴茎异常勃起
，除与激素异常分泌有关外，也可能因阴茎血管栓塞所致。

（
3
）异位甲状旁腺激素分泌综合征

是由于肿瘤分泌甲状旁腺激素 或一种溶骨物质（多
肽）所致。临床上以高血钙、低血磷为特点，症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、 烦渴、体
重下降、心动过速、心律不齐、烦躁不安和精神错乱等。多见于鳞癌。

（
4
）异位胰岛素分泌综合征

临床表现为亚急性低血糖征候群，如 精神错乱、幻觉、
头
痛
等。
其原因可能与肿瘤大量消耗葡萄糖、
分泌 类似胰岛素活性的体液物质或分泌胰岛素释放
多肽等有关。

（
5
）
类癌
综合征

是由于肿瘤分泌
5-
羟色胺所致。表现为支气管痉挛性
哮喘
、皮肤潮红、
阵发性心动过速和水样< br>腹泻
等。多见于腺癌和燕麦细胞癌。

（
6
）神经
-
肌肉综合征（
Eaton- Lambert
综合征）

是因肿瘤分泌箭毒性样物质所致。表
现为随意肌力 减退和极易疲劳。
多见于小细胞未分化癌。
其他尚有周围性
神经病
、
脊根节细胞
与神经退行性变、亚急性小脑变性、皮质变性、
多发性肌炎
等，可出现肢端 疼痛无力、
眩晕
、
眼球震颤
、
共济失调
、步履困难及
痴呆
。

（
7
）异位生长激素综合征

表现为
肥大性骨关节病

多见于腺癌和未分化癌。

（
8
）抗利尿激素分泌异常综合征

是由于癌组织分泌大量的
ADH
或具有抗利尿作用的多
肽物质所致。其主要临床特点为
低钠血症
，伴 有血清和细胞外液低渗透压（
<270 mOsm/L
）、
肾脏持续排纳、尿渗透压大 于血浆渗透压（尿比重
>1.200
）和水中毒。多见于
小细胞肺癌
。

3.
其他表现

（
1
）
皮肤病
变

黑棘皮病和皮肤炎多见于腺癌< br>,
皮肤色素沉着是由于肿瘤分泌黑色素细胞
刺激素（
MSH
）所致，多 见于小细胞癌。其他尚有
硬皮病
、掌跖皮肤过度角化症等。

（
2
）心血管系统

各种类型的肺癌均可凝血机制异常，出现游走性 静脉栓塞、
静脉炎
和
非细菌性栓塞性
心内膜炎
，可在肺癌确诊前数月 出现。

（
3
）血液学系统

可有慢性
贫血
、紫癜、红细胞增多、类
白血病
样反应。可能为铁质吸
收减少、
红细胞生成 障碍寿命缩短、
毛细血管性渗血性
贫血
等原因所致。
此外，
各种细胞 类型
的肺癌均可出现
DIC
，可能与肿瘤释放促凝血因子有关。肺鳞癌患者可伴有紫癜 。

（四）外侵和转移症状

1.
淋巴结转移


最常见的是纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结，
多在病灶同侧，
少数可在对侧，
多为 较坚硬，
单
个或多个结节，
有时可为首发的主诉而就诊。
气管旁或隆突下淋巴 结肿大可压迫气道，
出现胸
闷。气急甚至窒息。压迫食管可出现
吞咽困难
。< br>
2.
胸膜受侵和
/
转移

胸膜是肺癌常见的侵犯和 转移部位，
包括直接侵犯和种植性转移。
临床表现因有无
胸腔积
液
及 胸水的多寡而异，
胸水的成因除直接侵犯和转移外，
还包括淋巴结的阻塞以及伴发的阻塞
性
肺炎
和
肺不张
。常见的症状有呼吸困难、咳嗽、胸闷与胸痛等，亦可完全 无任何症状；查体
时可见肋间饱满、肋间增宽、呼吸音减低、语颤减低、叩诊实音、纵隔移位等，胸水可 为浆液
性、浆液血性或血性，多数为渗出液，恶性胸水的特点为增长速度快，多呈血性。极为罕见的肺癌可发生自发性
气胸
，
其机制为胸膜的直接侵犯和阻塞性
肺气肿
破裂，
多见于鳞癌，
预后不
良。

3.
上腔静脉综合征
（
Superior Vena Cava Syndrome
，
SVCS
）

肿瘤直接侵犯或纵隔淋巴结转移压 迫上腔静脉，
或腔内的栓塞，
使其狭窄或闭塞，
造成血
液回流障碍，出现一系 列症状和体征，如
头痛
、颜面部浮肿、颈胸部
静脉曲张
、压力增高、呼
吸困难、
咳嗽、
胸痛以及
吞咽困难
，
亦常有弯腰时晕厥或
眩晕
等。
前胸部和上腹部静脉可代偿
性曲张，
反映上腔静脉阻塞的时间和阻塞 的解剖位置。
上腔静脉阻塞的症状和体征与其部位有
关。若一侧无名静脉阻塞，头面、颈部的血 流可通过对侧无名静脉回流心脏，临床症状较轻。
若上腔静脉阻塞发生在奇静脉入口以下部位，
除了上述静脉扩张，
尚有腹部静脉怒张，
血液以
此途径流入下腔静脉。若阻塞发展迅速 ，
可出现脑
水肿
而有
头痛
、
嗜睡、
激惹和意识状态 的改
变。

4.
肾脏转移

死于肺癌的患者约
35 %
发现有肾脏转移，
亦是肺癌手术切除后
1
月内死亡患者的最常见转
移部位。大多数肾脏转移无临床症状，有时可表现为腰痛及肾功能不全。

5.
消化道转移

肝转移可表现为食欲减退、肝区疼痛，有时伴有恶心，血清
γ
-GT
常呈阳性，
AKP
呈进行
性增高，查体时可发现肝 脏肿大，质硬、结节感。
小细胞肺癌
好发胰腺转移，可出现
胰腺炎
症
状或阻塞性
黄疸
。
各种细胞类型的肺癌都可转移到肝脏、
胃肠道、
肾 上腺和腹膜后淋巴结，
临
床多无症状，常在查体时被发现。

6.
骨转移

肺癌骨转移的常见部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等，但以同侧 肋骨和椎骨较多见，表现
为局部疼痛并有定点压痛、
叩痛。
脊柱转移可压迫椎管导致阻 塞或压迫症状。
关节受累可出现
关节腔积液，穿刺可能查到癌细胞。

7.
中枢神经系统症状

（
1
）脑、脑膜和脊髓转移

发生率约
10%
，其 症状可因转移部位不同而异。常见的症状为
颅内压增高
表现，如
头痛
、恶心、 呕吐以及精神状态的改变等，少见的症状有
癫痫
发作、脑神
经受累、偏瘫、
共 济失调
、失语和突然昏厥等。脑膜转移不如脑转移常见，常发生于
小细胞肺
癌
患者中，其症状与脑转移相似。