瑜伽会所会员身体评估表

2021年2月27日发(作者：江学庆)

瑜伽会所会员身体评估表

年




月




日

姓名

居住
地址


性

别


出生日期


瑜伽：初学□













练习一年以下□









练习一年以上□

年



月


日

电话


会


员


自


填

练习
历史

健身：练习一年以下□





练习一年以上□









舞蹈：练习等级







级

其它：





























































。

工作
性质

□办公室






□销售工作







□技村研发工作







□教师







□学生

其它：










































。

1
、心理状况：
忧郁症□






抑郁症□








恐惧症□








焦虑症□

其它：










































。


2
、脊椎病史：
颈椎□







胸椎□








肋骨□







腰椎□








颈椎增生□

身体
状况
自测















腰间盘膨出□
















腰间盘突出□















腰肌劳损□

其它：










































。


3
、关节病史：
踝关节□





膝关节□








肩关节□









肘关节□







腕关节□

其它：










































。




4
、脏器病史：
心脏病□





高血压□








低血压□









高血糖□







低血糖□

糖尿病□




乳腺增生□

其它：










































。

部位

足

脚踝

小腿

正




面

拇指外翻□


内八□


外八□

足内翻□




足外翻□

肌内外翻□

O
型腿□


X
腿□


膝内扣□

假胯髋□

高□






低□



左右平移□

左高□



右高□

外翻□



内扣□

高□





低□

左高□





右高□

左侧屈□



右侧屈□



侧



面

高足弓□



扁平足□



前超伸□



后超伸□


前倾□


后倾□


回旋□



驼背□

肩内扣□

富贵包□







颈曲□

头前引□



横纹左高□


横纹右高□


膝眼正位：是□



否□

臀线水平：是□



否□




外扩□

翼状肩胛：是□



否□



脊椎正位：是□



否□

背



部

会

员

身

体

静

态

评

估

膝

髋

骨盆

腰线

肋骨

胸

肩

颈

头

脊柱