3.肺结节CT增强鉴别

2021年2月27日发(作者：鼻中隔隆鼻)
CT
增强鉴别肺结节性质

第一个问题：恶性肿瘤、炎性结节和结核及其他肺
良性结节强化的峰值（
PH
）最大幅度．

第二个问题：恶性肿瘤、 炎性结节和结核及其他肺
良性结节强化的峰值（
PH
）到达的时间。

第三个问题：恶性肿瘤、炎性结节和结核及其他肺
良性结节强化的时间增强曲线。

第四个问题：肺恶性肿瘤及炎性结节强化程度的模
式。


看下边的图片：


（图示一肺腺癌结节，呈椭圆形，其最大经
2. 1
公
分，
边缘有分叶。
左上图是平扫，
CT
值
22 .10HU
；
右上图是增强后
35
秒，
CT
值
58 .05HU
；左下图
是增强后
75
秒，
CT
值
62 .39HU
；右下图为增强
后
135
秒，
CT
值
2 8.11HU. PH
：
40.29HU
）




上图：为一炎性结节。增强前
CT
值
44HU
；注入
造影剂后
19
秒
CT
值
55.2HU
；注入 造影剂
85
秒
后
CT
值
79.3HU.
下图：也 系一炎性结节。平扫值
CT39.7HU
；动脉
早期增强值
CT118.3H U
；
90
秒钟后达峰值，
CT
值
131HU
；强化 值
91.7HU.



（上图为错构瘤患者，女性，
5 1
岁。因体检就诊。
整个扫描过程没有强化。平扫的周边可见弧形钙
化

）




（上图一
39
岁女性患者，< br>轻微咳嗽。
病理结果为良
性肿瘤。左上肺为平扫，右上肺为增强动脉期，左
下为 静脉期，右下为延迟后扫描。此病变的强化峰
值始终小于
20HU
，从图片上看，整个 病变过程仅
有轻微强化。
）



（结核瘤，平扫密度均匀，增强后呈环形强化，而
且幅度不大。
）


从上述图中，我们发现：肿瘤和炎性结节有明显的
强化；良性结节和结核强化不明显；在肺错构 瘤，
一般无强化。恶性肿瘤和炎性假瘤为什么强化？炎
性假瘤使小动脉扩张、肺癌使肿瘤细胞产 生血管生
成因子诱发新生血管，所以两者均可强化。这也就
是用增强来鉴别肺结节的一个原因。 但是怎样鉴别
肿瘤和炎性结节，在大量的病例中，有人做了大量
统计，
认为：
炎性肿块重度强化，
CT
值增高
60HU
以上；在肺癌中度强化，
C T
值增高在
20~60HU
之间；
肺结核强化程度比较差，
CT值增高一般小于
20HU
；某些良性结节如错构瘤不强化。这就是用
增强来判断肺 结节性质的理由。

但是这些数据是一个统计结果。从上边的病例中我
们也发现肿瘤和 炎性结节强化峰值常常交错和重
叠，尤其是在形态上看起来像肿瘤，而强化峰值又
和肿瘤交错或 重叠的时侯，能不能通过强化来鉴别
肿瘤的病变性质？有人对此进行研究，
并得出结论，
认为肿瘤强化峰值较炎性假瘤来得晚
。例如下边这
一病例，有人这样来分析：看到的四幅图象 为增强
前后基本位于同层面的图象，病灶呈轻度不均的浅
淡片状强化，周围比中央明显，主动脉 造影剂密度
很高，显示扫描的时期较早，结合病变的形态考
虑

肺癌。经病理证实本例系鳞腺癌。


可能有人会问，为什么肿瘤的强化峰值 比炎性结节
来得晚呢？这
是因为病变的早期改变与单位组织的
血流量有关，
而 晚期改变则与组织间质外间隙有关。
炎症时小动脉扩张，微循环加速，造成血流量增加，
因此早 期有明显的改变，强化明显；而肺癌中有大
量的病理血管形成网、湖、池，血管的通透性增加，
血流淤滞，细胞间隙增大，明显强化主要发生在强
化后期
。因此，恶性肺结节和炎性假瘤可以通 过峰
值到达的时间来鉴别。但是下边的这一例子又让我
困惑了：


（本图示为一炎性结节，结节直径
1.3cm
，边缘光
滑。左上图是平扫，
C T
值
32HU
；右上图是增强后
35
秒，
CT
值< br>72.16HU
；左下图是增强后
75
秒，
CT
值
1 26.54HU
；右下图为增强后
135
秒，
CT
值
92. 20HU. PH
：
123.34HU
）

这个炎性假瘤 的强化峰值时间延迟了。急性炎症早
期可出现暂时性血管痉挛，但持续时间很短，在几
分钟之内 ，接着小动脉和毛细血管扩张，血流量增
加，
组织分解使细胞内
K
离子溢出到 细胞外，
K/Ca
离子比例增高，致血管通透性增加；另外炎性组织
水肿使静脉受压， 回流受阻，致对比剂在细胞外液
滞留时间延长，因而急性炎症时注射对比剂后可出
现明显增强效 应，持续时间延长。

不只是炎性假瘤，其他肺结节的强化峰值时间也可
能发生改变， 哪些因素可以影响强化的峰值时间
呢？如肺结节血管外间隙的多少以及注射对比剂的
流率等。因 为肺结节血管外间隙组织液较多，对比
剂充分分布于血管外间隙的时间就会延长，也即峰
值时间 到来的就会晚。而注射对比剂的流率慢时，
不仅会延长到达强化峰值的时间，还会增加峰值时
血 管外对比剂的比例。当对比剂注射后
1~2
分钟，
大多数对比剂分子血管外间隙，这样 血管内的对比
剂和病灶组织对比剂的浓度比例下降，不利于对比
剂向病灶组织的扩散。

Swensen
报道肺癌
2
分钟内达峰值（
100ml
，< br>2ml/s
）
，
Yamashita
等则认为
肺癌的峰值时间 为
5
分钟
（
150ml
，
2ml/s
）
。
ZhangM
等发现肺癌峰
值时间为
1
分钟（
100ml< br>，
4ml/s
）
。李相生等为
4~5
分钟
（
1.5ml/kg
，
2ml/s
）
。
出现这样的差异，
就是 因为上述注射流率影响了强化到达峰值的时
间；另外还有一个因素就是不同的
组织学类型
增强
峰值到达的时间会不一致
，腺癌的增强峰值时间早
于鳞癌
，例如上边的 腺癌和鳞腺癌就有差异。炎性
结节由于供血支气管动脉轮廓正常且较直，不易出
现阻塞现象，因 此峰值时间可以早于肺癌。


既然峰值的大小和其到达的时间对鉴别肺部结节的性质存在不足，
于是有人提出时间强化曲线
（
TDC
）
的问题。 时间强化曲线不过份强调峰值的大小和峰
值到达的时间，它强调结节在整个强化过程中的变
化趋 势。
恶性肿物在某个时间到达峰值后，持续一
段时间，随后缓慢降落，称为台阶型；炎性结节到
达峰值后，随即降落，称为山峰型；其他良性结节
以及结核球轻度增高后，一直变化不明显，称 为平
坦型。
这三种不同的强化曲线形成尤其形成的机制。

在炎性结节的形成 过程中，肺动脉水平上的肺终末
小动脉发生弥漫性血栓，血供直接来源于支气管动
脉。对比剂是 通过相对直的、结构正常的血管进入
血管间质，进入血管周围间质的对比剂因淋巴管的
通畅加快 了引流，所以炎性结节时间密度曲线在达
峰值后下降较为迅速。相反，肺癌的血供丰富，来
源于 支气管动脉，不仅支气管动脉的大小、数目增
加
20~30%
，
而且发生了扩 张、
扭曲、
膨胀等改变，
加上淋巴管引流减少，甚至缺失，使对比剂滞留的
时 间较长。另外，肿瘤新生血管分化不成熟，分部
紊乱，基底膜不完整，内皮细胞间隙较大，管壁通
透性较高，都有利于大分子对比剂漏入细胞间隙，
再加上肺癌血管呈池状扩张，利于对比剂在血管内< br>滞留。所以，周围型肺癌在增强后较迅速达到的峰
值然后缓慢回落。


最后说说肺部结节的各种强化模式，各个病例的增
强表现除了
PH
和
TDC
这些特点外，
还有强化的模
式。即使都是恶性肿瘤，模式也可以表现不同。也
就是强化模式的多样性。强化模式比较复杂，
约
70%
的恶性肿瘤表现为均匀强化，但 部分可表现为
不均匀强化，
随着时间的推移逐渐会趋于均匀强化。
30%
为周 围强化；
炎性结节
80%
表现为周围强化，
表现为均匀强化和不均匀强化的各 为
10%
。
良性结
节
90%
表现为无强化或包膜状强化，< br>极少数表现为
轻度均匀强化。

这和肺部结节的病理有很大关系：


恶性肿瘤的均匀强化多见于腺癌
。腺癌瘤巢分布均
匀，其间的纤维间隔相互 联结成网状，其内可见丰
富的小血管结构，
瘤实质无明显坏死或坏死灶极小，
因此表现 为
CT
上的均匀强化。不均匀强化见于两
种情况：
一种是强化后结节内可见斑 片状低密度区，
一种是增强后结节内出现点、条状更高密度影
。前
者多为鳞癌，是肿瘤 血管大小分布不均匀，无血管
分布的地方出现坏死所致；后者则常见于腺癌、活
动性结核球和炎 性结节。这是由于瘤组织内强化明
显的区域有较粗大迂曲的小血管结构。在活动期的
结核球和炎 性结节内则为血管丰富的上皮样组织。
周围强化则主要见于结核球，
也见于部分炎性结节
和个别肺癌。在结核球，其中央主要是干酪组织，
因而不被强化，而周边因为是富血管纤维组织所以< br>出现强化。炎性结节和个别肿瘤中央坏死不出现强
化，周边强化在炎性结节和结核球一样，是富血 管
的纤维组织，在肿瘤则是没有坏死的肿瘤组织。包
膜样强化大多是结核球，也见于错构瘤。< br>
比如下边
就是一个鳞癌的环状强化的典型例子：







病例分析：

女性，４９，间断干咳无痰 ４月，无发热，
b
超报
心包积液，增强左肺结节大部无明显强化，部分有
强化 ，考虑结核球．






结果：肺癌


结核球的强化方式：

1
不强化

2
环形强化

3
部分条片状强化


周围性肺癌的强化方式：

1
、较大的结节灶多程均匀强化（
8-15mm)
2
、较小的病灶多呈外周强化
.
3
、结节状不均匀强化
。

（肺部孤立性结节强化值超过
2 0Hu
，均首先考虑
肿瘤，少于
20Hu
，则鉴别良恶性意义不大，参考资料来自于北美放射学委员会学术论文）


病人
24
岁，身体偏瘦，
半月前曾有高烧，
现无阳性
体征，血项不高。透视时无意发现。






注射造影剂后
3
分钟扫描。


印象：结核球。

1
、肺窗见球形病灶周围点状
“
卫星灶
”
；

2
、增强球形病灶无强化。

3
、病变部位在右下叶背段，结核好发部位；

4
、
年龄< br>24
岁，
肺癌等恶性肿瘤罕见，
而结核多见。

病理结果：结核球





该患者
9< br>天前体检时发现左肺小结节，
周边较模糊，
有长毛刺，当时考虑炎症给以头孢类进行口服 抗菌
治疗。
9
天抗炎治疗后又进行复查，该结节没有任
何变化。
< br>CT
增强检查，
该结节持续强化，
延迟
7
分钟病灶仍
然强化在一个比较高的程度：平扫该病变平均
CT
值
35~40HU
，动脉期
60~70
左右，
3
分钟延迟
80
~90HU
，< br>7
分钟延迟约
70~80
左右：