妊娠合并糖尿病诊治指南

2021年2月27日发(作者：男人艹b的女人图片)

妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（最新版
)
妊娠合并糖尿病诊治推荐指南

中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学会妊娠合并糖尿病协作组









妊娠合并糖尿病，
包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠
（亦称为糖尿病合并妊娠）以及妊
娠期糖尿病
( GestationaI diaberes meilitus
，
GDM)
。随着人 群中糖尿病发病率的日益升高，以及
GDM
筛
查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患 者不断增多。但是，
GDM
的诊断方法和标准一直存在争议，为此
'2001
年在美国国立卫生研究院
(Narional Institute of Health,
NIH)
的支持下，进行了一项全球多中
心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局”

(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Our-comes
．
HAPO)
。根据这一研究结果，国际妊娠合并糖尿病 研究组
(International Association of
Diabe-tes
and
Pregnancy
Study
Groups,
IA DPSG)
在
2010
年，
美国糖尿病学会
(American
Diabetes
Associa-
rion
，
ADA)
在
2011
年先后更新了
GDM
诊断标准，同时，
基于临床随机对 照性研究结果提示妊娠期间的高血
糖严格管理可显著改善母儿结局。中华医学会妇产科分会产科学组与中 华医学会围产医学分会妊娠合并糖
尿病协作组曾于
2007
年制定我国妊娠合并糖尿病 诊治推荐指南（草案）
，
在指导临床处理中发挥了重要作
用。本次对该临床指南（草案 ）进行修改主要在原有基础上参考
ADA, IADPSG
，国际糖尿病基金
(international diabetes foundation, IDF)
，英国和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南以及国内、外临
床研究得到的大量循证医学的证据。




[
诊断
]




一、糖尿病合并妊娠




1.
妊娠前已确诊为糖尿病患者。




2
． 妊娠前未进行过血糖检查孕妇．尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或
者随
(
血糖检查，达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而非
GDM
。




(1)
妊娠期空腹血糖
(Fasr/ng plasma glucose, FPG)
≥
/L (126mg/dl)
。




(2)
Immol
多
(200
多食、多尿 ，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血
糖≥
11.1mmol／
L(200mg/dl)
者。




< br>糖尿病高危因素如下：年龄在
G0
岁以上、肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者， 早孕期空
腹尿糖反复阳性、巨大儿分娩史、
GDM
史、元明显原因的多次自然流产史、 胎儿畸形史、死胎史以及足月
新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。





二、妊娠期糖尿病
(GDM)



GDM
以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，
目前建议，
孕期首次产前 检查被诊断的糖尿病患者，
如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠 而非（
GDM
）。
GMD
诊断方法
和标准如下：

1
、有条件的医疗机构，在妊娠
24-28
周或
28
周以后（孕期末 定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断
为糖尿病的孕妇，进行
75g
葡萄耐量试验 （
Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT
）。
< br>OGTT
前一日晚餐后禁食
8-14h
至次日晨（最迟不超过上午
9< br>时），
OGTT
试验前连续三天正常体力活动、正
常饮食，即每日进食碳水化合 物不少于
150g
，检查期间静坐、禁烟。检查时，
5min
内口服含
75g
葡萄糖的
液体
300ml
，分别抽取服糖前、服糖后
lh< br>、
2h
的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。放人含有氟化
钠试管中采用 葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。




70gOGTT< br>的诊断标准依据
2010
年国际妊娠合并糖尿病研究组织
(IADPSG)推荐标准，空腹、服葡萄
糖后
1
、
2
小时三项血糖值分别为5.1
、
10.0
、
8.5mmol
／
L (92、
180
、
153mg/dl)
。任何一项血糖达到或超
过上述 标准即诊断为
GDM
。




2
．孕 妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠
24
～
28
周首先检 查
FPG
。
FPG
≥

／
L
(92mg/ dl)
，
可以直接诊断为
GDM
，
不必再做
75g
OGTT
。
FPG
≥
4.4
～
/L
者，
尽早做
75gOGTT
。

目前不建议孕期进行
50g
葡萄糖负荷试验（
50g Glucose Challenge Test
）。

[
治疗
]
一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理

1
．一般建议





建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经 患有糖尿病或糖尿病前期
(lGT
或
IFG)
及曾患过
GDM
的女性。曾患
GDM
者再次妊娠发生
GDM
的可能是
30--50 %
。如果以往患有
GDM
目
前已经产后
1
年以上，最好在计 划怀孕前行
OGTT
，或至少在妊娠早期行
OGTT
，若血糖正常，孕
26
～
28
周
再做评价（
B
级证据）。





孕前患有糖尿病的女性，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相 关影响。孕期需积极控制血糖，因此，
可能会增加低血糖的风险，尤其是孕早期。早孕反应如晨起恶心引 起的摄食异常也增加低血糖的风险。评
价计划怀孕的糖尿病女性是否伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病 及神经病变和心血管疾病，如果需要
'
应予治疗后再怀孕（
E
级证据）。已伴 有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕
期病变可能加重，不但孕前必须进行评 价，并且在孕期检查时再次评价。




2
．眼科检查 孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或
促使糖尿病视网膜病 变发展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加
重的危险性。整个孕 期密切随访眼底变化直至产后
1
年（
B
级证据）。孕前及孕期良好的血糖控制 ，可避
免病情发展。




3
．糖尿病肾病， 对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患
者（血清肌酐
> 265umol
／
L
），或肌酐清除率
<50ml
／
min
／
1.73
㎡，妊娠可对部分患者肾功能造成永久。
陛损害。肾功能不全对胎 儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者．如果孕期血糖控
制理想，对孕妇肾功能影 响极小。




4
．糖尿病其他并发症，糖尿病神经相 关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增
加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血 管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在
孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有 希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水
平。




5
．孕前药物合理应用





孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂
(
ACEI)
，血管紧张素
II
受体
拮抗剂
( ARB)，降脂药物等。如果孕前应用
ACEI
治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加 重。
应在产前咨询时告知患者。




(1)
糖尿病合并慢性高血压的孕妇，
血压目标为
110
～
129
／
65
～
79
mmHg
。
孕期禁忌使用
ACEI
及
ARB
(E
级证据
)
。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂
( CCB)
，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期应用。

(2)
他汀类药物可 引起胎儿先天畸形
(E
级证据
)
，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关， 但孕期应用的
证据很少。孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。




(3)
糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。




(4)
应用二甲双胍和／或格列本脲的
2
型糖尿病患者，需考虑 可能的益处或不良反应，如果患者愿
意，可以继续应用。




6.
孕前血糖控制





糖尿病孕 妇早期流产及胎儿畸形风险明显增加，
怀孕前后理想的血糖控制可显著减少这种风险。
1
型或
2
型糖尿病的风险相当，但风险程度很难量化。
2
型糖尿病进行孕前咨 询的相对少。孕前及孕早期
GhbAlc%
稍高时，自然流产、胎儿畸形均较少，血糖控制差的 自然流产和胎儿畸形率明显增加。孕前血糖控
制好的情况下，胎儿畸形率低，但并未观察到血糖低于多少 就可减少这种风险。计划怀孕的糖尿病患者应
尽量控制好自己的血糖，
GHbAlc%<6.5 %
（如应用胰岛素，则
<7%
）
(B
级证据
)
。< br>GH-bAlc%<6.5%
相应的毛细
血管血糖大概是餐前
<6.5mmol /L
，餐后
<8.5mmol/L
。如
GHbAlc%>8%
不建议 怀孕，直至血糖控制接近正常。





二、妊娠期治疗原则





（一）医学营养治疗
(MNT)



MNT
治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄人，减少母

儿 并发症的发生。
2005
年以来的两项随机对照试验
(randomized controlled trials
，
RCT)
为
GDM
营养治< br>疗和管理提供了强有力的证据（
I
级）。一旦确诊为
GDM
者，立即对 患者进行医学营养治疗
(Medi-cal
nutrition
therapy< br>，
MNT)
和运动的指导，以及如何进行血糖监测的教育等。经过
MNT
和运动指导，监测空
腹及餐后
2
小时血糖，血糖仍异常者，收入院。




1
．推荐营养摄入量




(1)
每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度，详见表
1
。

表
1

孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型）














能量系数









平均能量







孕期体重增长推荐








妊娠中晚期
推荐每周

（
Kcal/Kg
理想体重）


(Kcal
／
d)










(Kg)

















体重增长
(Kg)




低体重










33
～
38








2000
～
2300








12.5-18












0.51(0. 14
～
0. 58)
理想体重







30
～
35








1800
～
2100








11.5-16












0.42(0. 35
～
0. 50)
超重朋巴胖






25
～
30








1500
～
1800









7-11.5












0.28(0. 23
～
0. 33)




注：孕早期平均体重增加：
0.5
～
2Kg
；妊娠中晚期：在此基础 上平均增加约
200Kcal/d
。







虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度
(孕早期
<1500Kcal
，孕晚期
<1800Kcal)
，尤其，碳水 化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。





对于我国常见身高的孕妇
(150cm
—
175cm)
，可以参考
[
身高
( cm)-105]
为理想体重值。身材过矮或
过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。而在多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加
200
千
卡营养摄人。




(2)
碳水化合物推荐摄入宜占总能量的
00%
—
60%
，
每日碳水化合 物不低于
150g
，
对维持孕期血糖正
常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精 制糖。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。监
测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标 的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估
算
(A)
。当仅考虑 碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制
(B)
。




(3)
蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的
15%< br>～
20%
或以
1.0
～
1. 2g/kg
体重／d
为宜，能够满足母体
的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。

(4)
脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为
25%
～
30%
。但应适当限 制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉
类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超 过总摄入量的
7%
。（
A
）
:
而单不饱和脂
肪酸含 量丰富的橄榄油、
山茶油、
玉米油等应占脂肪供能的
1
／
3
以上。减少反式脂肪酸摄人量能降低低密
度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇
(A)；所以，糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量
(B)
。




(5)
膳食纤维是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些 豆类中的胍胶和魔
芋粉等有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入< br>25g
～
30g
。可在饮食
中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面 等粗杂粮、以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。




(6)< br>补充维生素及矿物质妊娠时对铁、叶酸、维生素
D
的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素 、维
生素
B6
的需要量增加了
33
～
50%
，锌、
核黄素的需要量增加了
20
～
25%
，
维生素A
，
B
12
，
C
和能量、硒、
钾、
生 物素、烟酸的需要量增加了
18%
左右。因此，建议在妊娠期有计划地增加富含维生素
B
6
、钙、钾、铁、
锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜 等）。




(7)
非营养性甜味剂的使用：
ADA
建议只有
FDA
批准的非营养性甜味剂孕妇可以使用，并适度推荐，
目 前相关研究非常有限（证据等级：专家共识）。美国
FDA
批准的
5
种非营养 性甜味剂分别是：乙酰磺胺
酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。




2
．餐次合理安排





少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在
10
～
15%
、
30%
、
30%
，加餐点心或水果的能 量可以在
5
～
10%
。，有助于预防餐前的过度饥饿感。





营养治疗过程中与胰岛素应用密切配合应用何种类型、
何种剂 量的胰岛素，
以及注射次数都应在饮
食量基本固定的基础上才能进行调整。应用胰岛素治疗者需 注意餐前适当加餐防止低血糖的发生。





膳食计划 必须实现个体化，
要根据文化背景、
生活方式、
经济条件和教育程度进行合理的膳食安 排
和相应营养教育。





（二）
GDM
的运动疗法




1< br>．运动治疗的作用运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是
GDM
的综合治疗措施之 一，每餐
后
30
分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。




2
．运动治疗方法选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动 ，主要是由机体中大肌肉群
参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、上肢运动计 、原地跑或登楼梯等。




3
．运动的时间运动的时间可自
10 min
开始，逐步延长至
30 min
，其中可穿插必要的间歇时间，
建议餐后进行运动。




4
．
GDM
运动的频率一般认为适宜的运动的次数为
3
～
4
次／周。




5
．
GDM
运动治疗的注意事项




(1)
运动前
EKG
检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。< br>



(2)
有以下合并症者视为
GDM
运动疗法的禁忌症：
1
型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多
胎妊娠、宫颈机 能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。




(3)
防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食
30min
后进行 运动，每次运动时间控制在
30
～
40
分钟，
运动后休息
3 0
分钟。
血糖水平低于
3.3mmol
／
L
或高于
13.9mrnol
／
L
者停止运动。
运动时应随身带些饼干
或糖果 ，有低血糖征兆时可及时食用。




(4)
运动期间 出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸
痛、肌无力等。



(5)
避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。





（三）胰岛素治疗




1
．常用的胰岛素制剂及其特点




(1)
超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素是目前唯一被我国国家食品药品监督管理局
(staie
food
and
drug
administration
，< br>SFDA)
批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。
其特点是起效迅速，
皮下注 射后
10
～
20 min
起效，作用高峰在注射后
40
～< br>60min
，药效维持时间短，大约
3
～
5h
。具有最强或最 佳的降低餐后
高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。




(2)
短效胰岛素其特点是起效快，
剂量易于调整，
可以皮下、
肌肉和静脉内注射使用。
皮下注射
30min
后起效，作用高峰在注射后2
～
3h
，药效持续时间
7
～
8h
。静脉注射 胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为
5
～
6 min
，故可用于抢救
DKA
。