产科病历书写范文产科病历书写范文

2021年2月27日发(作者：孕酮低的症状)

产科病历书写范文产科病历书写范文


主诉

停经
41+5
周，头痛、头晕
2
天，加重
1
小时。

现病史

患者末次月经去年
7
月
12
日 ，于停经
24
周来院产前检查，血压
16/9.3kPa
；停经
28
周产前检查发现血压高，最高达
18.7/12kPa
，
平时波动于
16
～
18.7/10.7
～
12kPa
，下肢水肿明显。经用降压 药、
利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4
月
28
日第< br>7
次检
查，血压
17.3/10.7kPa
，下肢水肿±。近一周未服 降压药，于
4
月
30
日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经 卧床休
息后，稍有好转。今晨
5
时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊
检查 血压
22.7/14.7kPa(170/110mmHg)
，下肢水肿
+
， 尿蛋白
++
，立
即收容入院。患者平素月经规律，停经
40
天时有恶 心、呕吐等早孕
反应，停经
2
月自然消失。停经
4
月左右有胎动感。 停经
5
月时感
冒发热
1
天，体温
37.8
℃
,
自服感冒冲剂，
3
天治愈。停经后无阴道
流血、流水史，无急、慢性腹痛 史。无头昏、头痛、心慌病史。大
便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。



过去史

平时身体健康，
3
岁时患“麻疹”，
10
天痊愈。否认
其他急、慢 性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史
不详。



系统回顾





五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。



呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。



循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢
浮肿史。



消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及
便血史。



血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。



泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。



神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病
史。



运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。



外伤及手术史：无。





中毒及药物等过敏史：无



个人史

生于上海，
7
岁上学，
1981
年进上海 第三织布厂当工
人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒
物、放射性物 质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。



月经史
13 7
经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经
1991-
7-12
，预 产期
1991-4-19
。
28
～
30
婚产史
27
岁结婚，无流产、早
产史。丈夫
30
岁，体健。

家族史

父
64
岁，健在。母
60
岁，有高
血压病史
10
多年，最高达
26.6/17.3kPa(200/130mmHg)
。兄妹各
一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。



体格检查



一般情况

体温
36.7
℃，脉搏
90/min
， 呼吸
18/min
，血压
22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高
162cm
，体重
75kg
。发育正常，
营养良好，平卧 位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。



皮肤

色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、
色素沉着、肝掌 、血管蛛、黄染、紫癜。



淋巴结

全身浅表淋巴结未触及。





头部



头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤
痕、疮疖。



眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，
眼球无突出，运动自如，



结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，
两侧对光反应良



好。



耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力
正常。



鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正
常，各鼻窦无压痛。



口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈
无肿胀、出血、溢脓。舌





苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及
溃疡。扁桃体不肿



大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居
中。



颈部

对称，柔软，无结节

，无触痛，未闻及血管杂音，颈静
脉无怒张，未见异常动脉搏



动，甲状腺不肿大。



胸部

胸廓

形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约
90
°，胸壁无肿块及扩



张血管。双乳对称，未见异常。



肺脏

视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对
称。



触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。





叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动
度
4cm
。



听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。



心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。



触诊：心尖搏动在第
5
肋间、锁骨中线内侧
1cm
处最强，无抬举性搏动、震颤及摩



擦感。



叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线
9cm
。



右（
cm
）

肋间

左（
cm
）
2.0
Ⅱ
2.5 2.0
Ⅲ
4.0 3.0
Ⅳ

6.5
Ⅴ
8.5
听诊：心率
90/min
，律齐，各瓣音区心音正常，
P2>A2
， 未闻及杂音，无心包摩擦



音。



腹部

视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，
脐部平坦。





触诊：肝浊音上界锁骨中线第
5
肋间 ，上下全长
11cm
，肝肋
缘下未触及。



叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。



听诊：肠蠕动
3
～
4/min
，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，< br>未闻及血管杂音。



外阴及肛门

外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛
门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。



脊柱及四肢

脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊 角无压痛及叩
击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水
肿至踝上
2
横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、
畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动 ；股动脉及肱动脉无枪击音；
桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。



神经系

四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴
性。





产科情况



腹部膨隆，宫底高
32cm
，腹围
101cm
，脐下可见新鲜妊娠纹 ，
有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位
LOA
；胎心
140 /min
，音强、规则；估计胎儿体重
3600g
。



直肠指诊

宫颈
30%
消失，质软，宫口未开，先露头
-2
。



骨盆外测量

髂棘间径
26cm
，髂嵴间径
28cm
，骶耻外径
21cm
，坐骨结节间径
9cm< br>，耻骨弓＞
90
°。



检验及其他检查



小结



患者女性，
28
岁，停经
41+5
周，第一胎， 因头痛、头晕
2
天，加重
1
小时，急诊入院。停经后发现血压高已
1 3
周。以往健
康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压
22.7/14. 7kPa
，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底
32cm
，腹围
101cm< br>，胎位
LOA
，胎心
140/min
，下肢水肿
+
， 血红蛋白
125g/L
。





初步诊断
1.
妊娠
41=
周，一胎
0
产，
LOA
待产
2.
妊娠高血压
综合征，重度



参考资料：



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运 用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程
的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、 护理目标、护理计划及
效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分
明、符 合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。



一、首页



首页多为表格式，主要内容为患者的一 般情况、简要病史、心理
状态及护理体检等（表
23
－
2
）。在记录 中应注意：




1
．反映客观，不可存 在任何主观偏见。从病人及其家属处取得
的主观资料要用引号括明。


2
．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等
字眼。


3
．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资
料，以判断确定护理问题。



二、计划护理单



是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表
23
－
3
）。


1
．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。


2
．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。


3
．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。




4
．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结
果的记录。



护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计
划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。



三、病程记录



护理病程记录是对患者病情动态及 病情恢复和进展情况的记录，
包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对
医疗和护理措施的反应（表
23
－
4
）。



病程记录频率取决于病人的状况，一般病人
3
－
4
天 记录
1
次，
危重病人每天记录，特殊情况随时记录。



四、护理小结



护理小结是患者住 院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括
记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效 果是否
满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，
护理经验教训和存在的 问题等。





五、出院指导



出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是
住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使
病人获得自理能力，巩固疗效，提高 健康水平。



出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、
社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个
体化要求。



出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度 ，提出
出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方
面的注意事项。



责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小
结）之后，另写一份交给病人。



表
23
－
2
护理病历首页



姓名

冠×

性别

男

年龄
72
床号
13
住院号
179872




民族

汉

职业

离休干部

文化程度

高中

婚姻

已婚

入院时间
94.9.13

11


入院诊断

支气管哮喘

出院诊断

记录时间
94.9.13.3pm
通知军
医时间



√



入院方式：卧位、坐位、步行



√



入院处理：洗澡、更衣、未处理。



入院介绍：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、
陪客、物资保管等等



入院原因：

间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一
天。





护理检查：

√



神志：清楚、嗜睡、恍惚



√



呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。



√



表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。



√



全身营养

良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍
瘫。



√



皮

肤

正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。



√