扩张器在乳癌术后乳房再造中的应用

2021年2月26日发(作者：哺乳期感冒怎么办)
皮肤软组织扩张术在临床中的应用


扩张器在乳癌术后乳房再造中的应用

北京协和医院整形外科

曾昂






一、乳房形态及应用解剖








熟练掌握乳房及其周围解剖学结
构是取得理想扩张及再造效果的基础。


根据乳房前突长度，可将乳房形态分为
4
型：

（
1
）圆盘形。乳房前突的长度小于基底周围半径。

（
2
）半球形。乳房前突的长度等于乳房基底周围半径。

（
3
）圆锥形。乳房前突的长度大于乳房基底周围半径。

（
4
）悬垂形。乳房前突长度更大，呈下垂状态。

从美学观点看， 半球形最漂亮。乳房位于胸前浅筋膜内。其位置上缘平第二肋或肋间，卜缘平第六肋
或肋间，内侧缘达胸 骨旁线，外侧缘至腋前线，其深面为胸大肌、前锯肌、腹外斜肌腱膜、胸肌筋膜以及
腹直肌鞘上部的表面 。
乳腺腺体大部分在胸大肌浅面，
较大乳房外侧的腺体可超过胸大肌外缘前锯肌表面。
胸大肌为一厚扇形肌，其自锁骨内侧、胸骨及上
6
个肋骨、腹直肌前鞘，止于肱骨大结节棘，胸 大肌的深
面为胸小肌和前锯肌，有一层疏松组织相隔，这层组织易于分离，成为胸大肌下埋置乳房扩张器 的理想部
位。

二、扩张设备

可供选用的扩张设备有两种。
一种为注射壶和扩张囊分离类型；
一种为注射壶和扩张囊一体类型。
前
者更为常用， 而后者也逐渐开始普及。后者的注射壶位于扩张囊的表面，通常在体表即可触及，壶底设计
有钢制底盘防 止损伤扩张囊。
壶－囊一体型扩张器不需再分离额外的隧道或腔穴，
从而可减少手术的创伤，< br>降低手术的并发症。同时由于注射壶的位置固定，可避免出现注射壶扭转、打折等并发症。
同乳房假体一样，
乳房扩张器也有毛面和光面、
圆形和解剖形之分。
应用毛面解剖 形扩张器的初衷是
将乳房区域软组织按其所需扩张，
尤其是乳房下极扩张得更加充分。
但长期的临床随访发现结果并不满意。
目前临床应用最为广泛的仍为光面圆形扩张器。

三、手术适应证及禁忌证

患者是否能接受扩张器植入方法的乳房再造，
取决 于其乳房区皮肤软组织质量、
肌肉的状况及自体软
组织瓣的可能供区。
颜色正常、质地柔软的乳房区皮肤是接受扩张治疗的最好的适应证。
经历放射线照射、
颜色发黑、质地晦涩的乳房皮肤显然并不适于用来扩张。
对于这些患者，
不仅再造乳房的形态不佳，< br>而且，
术后易于发生伤口愈合障碍、包膜挛缩、甚至肋骨骨折等并发症。扩张器表面如果有厚实的 肌肉覆盖，则
不仅能减少并发症的发生，更有助于形成自然的乳房外形。如果局部软组织覆盖量明显不足 ，则只能依靠
身体其他部位的组织瓣移植覆盖了。通常需要转移背阔肌肌皮瓣瓣覆盖。如果患者需要双侧 再造，也可考
虑应用两侧单蒂横行腹直肌肌皮瓣覆盖。

四、手术计划








手术总体上可分为两个步 骤，即
植入、
取出并替换假体。
其具体的手术
方法是怎样的呢？


乳房扩张器手术分为两个阶段，
即扩张器植入手术和取出手术。
根据植入时 机可分为即刻植入和延期
置入。即刻置入是在乳癌切除的同时完成，扩张器的置入不会明显延长手术时间 ，也不会影响术后恢复过
程。即刻植入方案包括单纯扩张器植入、合并有自体软组织瓣转移、和对侧乳房 缩小整形术等
3
种方法。
单纯扩张器植入的方法适合于体积较小，圆形的乳房。如果乳 房中等体积，轻度下垂，同时转移自体软组
织瓣覆盖较为理想。如果对侧乳房体积巨大，严重下垂，则需 要同时手术改善对侧乳房形态。延期植入是
指患者接受扩张器植入的时机晚于乳癌切除手术。适于中晚期 乳腺癌患者，一般可在乳腺癌治疗完善后
1
－
2
年施行。

乳房扩张器植入手术相对简单。
如为延期植入，
手术切口可选择经腋窝切口或乳晕切口、
原手术切口
等。而即刻植入通常采用乳癌手术切口。整形外科医师应当在手术前和乳腺外科医生充分沟 通，确定手术
切口、剥离层次、肌肉的保护、下皱襞的保留等具体手术细节。

扩张器 充分扩张后，可择期施行扩张器
取出手术。扩张器取出手术也并不复杂。通过原手术切口将扩张器直接取 出，更换为永久性假体。这种手
术可在门诊局麻下即可完成。但如果扩张器的位置不佳，手术则相对复杂 ，需要切开或切除包膜，调整假
体腔穴。

1.
手术方法

扩张器植入手术前的设计方案对于最终手术效果非常关键。
应当在患者麻醉前取站立位，
标记出 乳房
的下皱襞及预计剥离的腔穴范围。

在扩张器应用于乳房再造之初，
学者 们将扩张器置于皮下和胸大肌之间的腔穴。
但最终获得的乳房外
形常不能令人满意。现在，更多 的学者们选择将扩张器植于胸肌下腔穴内。其优点是：扩张器和乳腺组织
之间隔有胸大肌，对日后乳房的 正常生理病理检查无影响；术后纤维囊挛缩的发生率低，对乳房外观影响
较小；肌肉下钝性分离容易，出 血少，易于保护第
3
－
5
肋间神经，保证乳头的感觉不受影响。但胸大肌收< br>缩时，可能将扩张器挤向上方形成乳房畸形，尤其在大容量扩张器时更为明显。因此剥离腔穴时，应注意< br>下方、内侧较多分离，而上方及外侧不宜剥离过于广泛。

用于乳房再造的的扩张器可以 部分位于肌肉下或全部位于肌肉下。
单纯将扩张器置于胸大肌深面，
则
扩张器的下1/3
表面将缺乏肌肉的覆盖，
而仅有皮肤和皮下组织。
这种情况适合于大多数接 受延期乳房再造
的患者。对于即刻再造或术前经历过放射治疗，则有限选择全肌肉下放置扩张器。这样， 保证扩张器和伤
口之间有肌肉间隔，即使伤口愈合困难，也能保证扩张器的安全。

手 术通常选择全麻。
部分患者可选择局麻联合静脉镇静。
手术切口常选择原手术瘢痕。
切 开皮肤皮下
组织后，于切口外侧向胸大肌外缘分离。距离外缘数厘米处，劈开胸大肌纤维，进入胸肌后间 隙。钝性分
离腔穴。于胸肌外缘处，可遭遇坚韧的纤维粘连，此处为前锯肌和胸大肌交界处，需应用锐性 分离。术中
应妥善止血。将术前选择合适的扩张器植入此腔穴内，展平。注意此扩张器的基底径应当大于 对侧乳房，
此点非常重要。如果选择的扩张器为壶－囊分离型，则应另行分离隧道，将注射壶置于皮下。 间断缝合关
闭肌肉、皮下及皮肤。

2.
术后护理

术后应 于乳房假体上方及外侧部位用较多敷料压迫，
适当加压包扎，
防止胸大肌收缩引起乳房假体位< br>置上移。术后
1
周内禁止上臂活动，术后
7
日开始拆线，佩戴合适的软 质胸罩。

术后
7
至
10
日，观察伤口无
碍后可开 始注水扩张。治疗间隔可每周一次或两周一次。每次注水扩张时，应当避免患者出现明显不适。
乳房皮肤 扩张后，可能出现充血等反应，可向患者解释为正常反应，一般在取出扩张器后能恢复正常。当
患侧乳房 体积扩张至和对侧一致时，应继续扩张治疗。一般继续注入
250ml
至
400ml< br>盐水后才能达到矫枉
过正的效果。如果患侧扩张乳房位置不理想，或对侧乳房大且下垂，则仍应追 加扩张量。注水扩张治疗结
束后，需维持乳房扩张状态
3
至
4
月，以 使乳房外形下垂，达到和健侧对称的效果。

3.
扩张器置换为假体

二次手术时，需将扩张器置换为盐水或硅凝胶假体。手术之前，应将乳房扩张器的部分盐水抽出，
至< br>两侧乳房外形对称时，测量扩张器内残留的盐水量。根据此容量，选择适当的乳房假体。

手术仍经原切口进入。
于胸大肌表面切开筋膜，
分开肌肉纤维，
暴露扩张器包膜。< br>将扩张器直接取出。
包膜的处理取决于以下几方面因素：
扩张腔穴的位置、形态、
凸度、
包膜挛缩的程度等。根据不同的情况，
可选择施行包膜全切除术、
包膜部分切 除术或包膜切开术等。
如果乳房的外形位置满意，
也可不处理包膜。
如果乳房下皱襞的 位置不佳，可另做下皱襞切口，将该处的软组织折叠、或推进、或上提等，形成新的乳
房下皱襞。乳房假 体植入后，术后早期应妥善包扎，防止假体移位、异位。

五、扩张器在自体组织瓣乳房再造中的应用








扩张器在乳房自体组织再造中同
样发挥着重要作用，
可分别用于供区或
受区。


自体组织瓣转移的方法是乳房再造的重要方式。
乳房再造最常用的自体组织瓣主要包括横行腹直肌肌
皮瓣和背阔肌肌皮瓣。在自体组织瓣转移乳 房再造时，扩张器也有其独特的作用。根据手术的需要，扩张
器可分别植于供区或受区。
扩张器植入受区是指将皮瓣转移后，供区直接关闭，而在再造乳房的皮瓣深面，植入扩张器。最为常
用的是与背阔肌肌皮瓣移方法联合应用。由于背阔肌肌肉菲薄，通常需要联合乳房假体植入的方法改善形
态。多数情况下，应用乳房假体即可满足手术需要。但部分患者的胸部皮肤非常紧，或对侧乳房非常大，
转移的背阔肌肌皮瓣不能提供足够的皮肤覆盖量。此时可考虑应用软组织扩张器植入肌皮瓣下方，经充分
扩张后，乳房区皮肤已足够松弛时，可将扩张器置换为乳房假体。这种方法可避免因肌皮瓣转移后肌肉萎
缩造成的再造乳房体积缩水的情况，因而其再造效果应优于直接放置乳房假体手术。其缺点为患者需再经
历一次手术。所幸假体置换扩张器手术并不大，有时门诊即可完成。

部分患者乳房术区经放疗 后广泛病变，无论颜色还是质地均同正常皮肤迥异，需再造手术同时更换。
而常规的肌皮瓣转移手术并不 能保证大范围的皮肤置换。此时可应用扩张的背阔肌肌皮瓣的方法完成再
造。
手术仍分期完成。
一期将扩张器埋入背阔肌肌皮瓣深面，
伤口愈合后开始注水扩张。
经过数月治疗后，< br>背阔肌肌皮瓣被充分扩张，所能提供的皮肤覆盖量也大为增加。此时，可考虑二期手术，取出扩张器，将< br>扩张的背阔肌肌皮瓣转移，同时植入乳房假体。如此可实现乳房外形重塑、皮肤置换的双重目的。

六、扩张器手术的并发症

如同所有的扩张器手术一样，扩张器外露常发生在切口部位 。当扩张器表面的软组织覆盖量不够时，
这种现象更易于发生。发生扩张器外露后，如果其表面的软组织 仍然厚实，也可保守治疗，予以积极换药
观察，避免感染，或许仍能创面逐渐缩小自愈。否则，扩张器应 予取出，以避免感染的发生或加重。

扩张器置放的位置决定了再造乳房的位置。
扩张 器位置不当显然会明显影响再造效果。
如果术中剥离
范围偏高，术后将出现扩张器位置过高。这 种现象随着扩张器包膜挛缩的发生而更加加剧。应用非手术方
法常不能矫正此畸形。通常需要经原手术切 口或下皱襞切口分离扩张器下缘，超过扩张器下缘欲达到的位
置
2
－
3cm< br>方能奏效。有时由于术中过度剥离，可导致术后扩张器位置偏低的现象发生。通常应用约束带
或推 挤的方法即可将扩张器逐渐上移。但这些保守治疗也通常伴有导致扩张器破裂的风险。如果这些非手
术疗 法不能奏效，则需在直视下调整扩张器的腔穴，封闭腔穴的下部分。

扩张器置入术后，
几乎所有的患者都能发生一定程度的包膜挛缩。
当扩张器表面仅有皮肤覆盖时，
这
种 现象常表现严重，可达到贝克分期的
III
期或
IV
期。而扩张器表面有背阔 肌肌皮瓣或腹直肌肌皮瓣覆盖
时，包膜挛缩程度一般并不明显。严重的包膜挛缩往往需要手术切除过度增 生的包膜组织，通常可在二期
手术完成。

乳房区域扩张器手术感染率相对较低。但一旦发生，
多数需要取出扩张器。
也有报道称连续的扩张腔
穴内冲洗有助于控制 感染，保证扩张治疗的继续。但其确切疗效仍有争议。因此，对感染的扩张器，最保
险的方法还是选择取 出扩张器，然后二期（通常是半年以后）再次植入扩张器。

扩张器在烧伤瘢痕中的应用

北京协和医院整形外科

龙笑






皮肤软组织扩张术是整形外科的一项新技术,
该技术自
1976
年美国整形外科医师
Radovan
发明可 控性
扩张器以来，已迅速普及推广。
1980
年扩张器引入我国，并临床应用于烧伤后 瘢痕挛缩和烧伤后瘢痕性秃
发的修复治疗，获得满意的效果。随后相继在西安、成都及上海等地研制软组 织扩张器成功，在全国各地
普遍开展了此项技术。该项技术的良好治疗效果，为整个外科学界所瞩目，成 为修复重建外科领域中非常
有开拓前景的一项新技术。

一、

头皮瘢痕性秃发








应用扩张器治疗瘢痕性秃发，可
使完整的正常头皮覆盖较大面积的秃
发区从而取得较理 想的效果。


瘢痕性秃发若长期不治疗，会产生心理障碍，患者有一种自卑感，对患 者心理及工作都会产生影响，
以前患者采取戴假发或毛发移植方法来治疗，但移植后成活率低，头发生长 较稀疏，且毛发不均匀，无法
达到满意效果。此外，还有皮瓣法及分次切除法，但其治疗秃发面积很有限 。自扩张器应用以来，瘢痕性
秃发的治疗有了质的飞跃，其最大优点就是可用完整的正常头皮覆盖较大面 积的秃发区，术后毛发生长良
好，不仅解决了受区秃发问题，而且供区不受影响，术后毛发色泽均匀一致 ，术后经毛发覆盖切口瘢痕，
不影响外观，此种手术方式明显优于毛发移植手术。目前普遍认为，皮肤软 组织扩张术是修复瘢痕性秃发
较理想的治疗措施。

秃发面积小于全头皮面积的
1/3
，大多能一次修复，大于
1/3
，小于
2/3
多需接力扩张 或延期再扩张，最
终修复效果仍较满意。如果秃发面积大于全头皮
2/3
，虽经多次扩 张，仍难以去除全部秃发区，而且扩张后
头发稀疏，影响手术美容效果。Ⅱ
期手术时应尽可能剥 除纤维囊壁，特别是皮瓣与颅骨产生转折处的纤维
囊壁，可最大限度动员扩张出的额外头皮，防止术后头 皮回缩。设计易位皮瓣也是充分利用额外头皮的较
好术式。头皮四周都有轴型血管进入，交通支呈网状， 血运极为丰富，只要长宽比例不超过
2.5
∶
1
，任一
方向为蒂的头 皮瓣均较为安全。皮瓣设计时首要考虑的是如何充分利用额外皮瓣。

扩张器的选择：首先要根 据秃发区面积、形状及拟扩张区条件选择扩张器容量、个数及形状。一般秃
发区为三角形者多选用圆形扩 张器，秃发区近似方形者，选用肾形或长方形扩张器更易设计出推进皮瓣以
修复缺损。术前要充分估计头 皮扩张后能提供多大面积的
“
额外皮肤
”
。一般根据每
1cm2的头皮缺损需注射
4
－
5ml
生理盐水来选择扩张器容量，
但考 虑到扩张头皮回缩以及皮瓣转移造成不可避免的损耗，
尽可能选
用较大容量的扩张器，头皮缺损 范围较大时还可以将多个扩张器同时埋置于同一囊腔以获得更大面积的
“
额外皮肤
”< br>。对于一次扩张不能修复全部秃发区者，可采用二次接力式扩张，这样大大缩短了疗程。

修复手术前应精心设计手术切口及皮瓣转移方向。因头面呈球面
,
扩张后的头皮也是球面，如 何将充
裕的头皮舒平利用
,
应全面考虑，
同时也应考虑切口线是否与毛发纹理 相一致。
扩张器置入时剥离层次是帽
状腱膜层，采用钝性剥离，严密止血后才可放置扩张器，不 可依赖扩张囊注水后压迫止血，可考虑放置负
压引流。

由于头额部扩张器在扩张过程 中向内压迫颅骨使其外形发生改变，
扩张器下形成凹陷，
一般在取出扩
张器后
6
～
12
个月外形恢复正常。

二、面颈部瘢痕








面颈部瘢痕的修复对于外观的要求更高一些，因而更应注意切口的选
择；
同时应正确认识其扩张效率和修复
效果。


面颈部是人体外露部位，
易受烧伤和灼伤，
伤后遗留的瘢痕不仅 影响美观及功能，
严重者还可导致语
言与进食障碍及下颌骨与颈椎发育畸形。由于其部位特殊， 手术整复时既要考虑功能的改善，又要考虑外
形的美观，切除后直接缝合多不能奏效，传统的皮片移植、 局部皮瓣转移、远位皮瓣移植等修复方法均存
在较多缺点。皮肤软组织扩张术能提供与缺损区色泽、质地 及结构相近似的充裕皮肤组织，且扩张后的皮
肤微循环增强，增加了扩张皮瓣的存活面积，通过局部皮瓣 转移，既可以修复组织缺损又不会增加新的供
区瘢痕，成为面颈部瘢痕切除后创面修复的首选方法之一。

切口的设计和腔穴的分离方向应与面神经各分支走行方向一致，
切口线一般设计在正 常组织与修复部
位边缘，亦可选择在瘢痕及病损区内。鼻唇沟、下睑缘、下颌缘、发际缘、耳前线至耳后 为最隐蔽部位，
修复后缝线应尽量与此线重叠。
扩张器置入时要准确掌握剥离平面。
额 部宜在额肌下，
面部宜于
SMAS
层
表面均匀剥离，颈部多在颈阔肌下，切记 勿伤及颈前静脉及颈外静、动脉。剥离的腔隙大于扩张器底面积
0.5-1.0cm
，
以利扩张器充分展平，
直视下做切口区皮下剥离，
植入前务必彻底止血，
埋植后放置负 压引流，
以弹力面罩或颈套加压包扎，
以防术后出血及血肿的发生。
注射壶埋植于易于 显露和注射的正常组织部位，
注射壶与扩张囊相距
5cm
以上，连接注射壶与扩张囊的 导管不能扭折，以免注射液体时阻力较大或不通造
成注射壶渗漏。分层缝合切口，以保证牢固愈合及承受 扩张时的张力。拆线后
3
～
5
天，用
5
号针头经注射
壶向扩张囊注入生理盐水，每次注射量为扩张器的
10%
～
20%
，间隔< br>3
～
4
天注射
1
次，一般
3
～
5< br>周完成扩张
操作而达到预期目的。
注水过程中须严密观察患者的表情，
防止面神 经长期受压导致不可逆性损伤的发生，
二期手术时也务须慎防误伤面神经。二期手术前必须准确测算扩张 后的
“
额外
”
皮肤是不是能满足需求，严
禁勉强手术造成效果欠佳， 皮肤扩张的原则是宁多勿少。

但面颈部皮肤扩张术一直存在扩张效率不高和修复效果不佳的问 题，
特别是颈部，
皮肤弹性及活动度
大，皮下组织薄弱，基底为软组织，缺乏硬组织支 撑，普通扩张器在使表面皮肤扩张的同时，也向基底压
缩，
出现双向扩张，
并可能压迫 食道、
气管及颈动脉窦，严重者不得不放弃治疗，
故其扩张率在全身最低。
定向扩张器 深面有涤纶网硅胶衬垫，从而限制扩张囊向深部扩张，且对深部组织无明显压迫，扩张效果明
显优于普通 扩张器，可缩短注水时间，并且要比普通扩张器多扩出
15%~20%
的
“
额 外皮肤
”
。

二期手术按设计预扩张后皮瓣足够修复面颈部皮肤缺损时，可先设计皮瓣向缺损区旋转推进滑行，
视
皮瓣的大小决定切除病损皮肤。应尽量以面部内侧 、颈部外侧为蒂做旋转推进，将切口线置于耳前，发际
区或鼻唇沟眼睑缘等隐蔽部位，不增加内侧切口线 和辅助切口，术后皮瓣下放置负压引流。

三、肢体大面积瘢痕

位于肢体的 大面积瘢痕不但影响患者的外形，
而且挛缩的瘢痕对于处于生长发育期的儿童会限制其正
常发育 ，造成新的功能障碍。对于这一类瘢痕的治疗，其特点是：瘢痕面积大，修正瘢痕需要的组织量较
多；修 复瘢痕以解决功能问题为主，兼以解决形态问题；对于儿童烧伤后瘢痕，由于会影响其正常发育，
建议及 早修复重要功能部位的瘢痕。

瘢痕切除修复方法较多，
常用的有游离植皮术，
局部皮瓣转移术，
远位带蒂或游离皮瓣转移修复术等。
但由于皮片移植后挛缩，色素沉积，供 区留瘢痕；局部皮瓣转移材料不足，仅能解决功能，又会留下供区
痕迹；远位皮瓣转移供区材料有限，术 后臃肿，皮肤颜色有差异，同时供区的畸形等问题。所以在有条件
情况下，
尽可能采用局部正常 皮肤扩张后修复体表瘢痕，
从长远着眼，
即使整复部分瘢痕，
就是明显改善，
再重复扩张完全彻底消灭瘢痕，被正常皮肤取而代之。

一期手术可选择应用多个扩张器和较大 容量的扩张器，
选择瘢痕临近部位的皮肤进行扩张，
切口的设
计应考虑二期手术时皮瓣 转移的血供。

切口的设计和腔穴的分离方向应与肢体的主要血管神经的走行方
向一致 ，分离的层次可在肢体各肌肉肌膜表面，以避免损伤重要的神经或血管。注水过程中也应同样注意
避免血 管神经过度受压。扩张过程中常常会出现肢体远端循环障碍或淋巴回流障碍，应严格控制注水量和
注水速 度。此外，扩张器应避免横跨关节部位，以免影响关节功能，这对小儿患者尤其重要。

此外， 有学者在扩张正常皮肤周围的瘢痕皮肤中发现，增生瘢痕组织逐渐软化、萎缩变薄，且也被逐
渐扩大面积 ，显示出扩张器对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治疗作用，在扩张器突出部位尤为明显。对于被扩
张区内有散 在瘢痕及只留有取皮痕迹的扩张区，与扩张正常皮肤类似。经随访被软化的瘢痕组织仍无明显
增生硬化。

四、功能重建


皮肤扩张术用于功能重建已不是一般的创面修复 问题，
而是功能重建的预备手术。
应用形式有扩张后
的任意皮瓣，轴型皮瓣和游离皮瓣 。目前比较肯定的治疗有：局部扩张皮瓣重建眼睑和口唇，矫正外翻畸
形。局部扩张皮瓣整复腋窝、肘窝 、腘窝瘢痕粘连。扩张后胸三角皮瓣、颈横动脉皮瓣或斜方肌皮瓣修复
重度颌颈胸瘢痕粘连。扩张后前臂 皮瓣（含到动脉返支血管）或扩张后挠动脉皮瓣再造拇指。扩张后局部
皮瓣、扩张后背阔肌游离皮瓣或带 蒂皮瓣作为覆盖物用于深部肌腱、神经、血管重建。用远位扩张皮瓣修
复局部无扩张条件的皮肤缺损具有 游离皮瓣相同的优越性。

面颈部瘢痕畸形临床上常采用皮肤扩张法修复，
对于小面积 或宽度不大的下颌及颈部瘢痕，
可用颈部
推进皮瓣；
对于面积大的皮肤缺损，
采用推进皮瓣常嫌皮肤量不够，
若勉强使用则颈部变短或颏颈角变钝、
消失，采用单蒂扩张皮瓣 ，因皮瓣较长，移转后常有皮瓣远端血运障碍之虞，且面部留有两侧皮瓣交接的
缝线瘢痕。我们采用颈胸 双蒂
V
形扩张皮瓣，不但皮瓣血运好，减少了面部的缝合瘢痕
,
而且能充分利 用
扩张皮肤，保证术后颈部的长度和颏颈角的成形。

对于扩张皮瓣长宽比例过大或旋 转角度过大时常发生血运障碍，
影响手术安全和治疗效果。
在皮瓣转
移中为了保障皮瓣 的血运，常需行皮瓣延迟术。皮瓣延迟术后可迫使皮瓣血运仅能从皮瓣的高压灌流端蒂
部获得，同时皮瓣 内的部分血管失去血管舒缩神经的控制，张力降低，管径扩大，血管内压力相应降低，
易于通过吻合支血 管，并接受来自蒂部有正常神经支配压力较高的血流灌注。由于血流量的增加，蒂部与
吻合支的血管逐渐 增粗，而逐渐形成以蒂为基础与皮瓣纵轴一致的血循环体系，更主要的是静脉顺应性的
改变。尽管本法需 行两次手术，疗程稍长，但着重于未来及局部形态美学的考虑，此法不失为治疗大面积
烧伤瘢痕挛缩较好 的方法之一。

五、游离皮片来源

由于烧伤后瘢痕面积大，
且功能 部位多，
瘢痕切除后常常需要进行皮片移植修复创面，
其中全厚皮片
和厚中厚皮片移植 成活后色泽良好，质地柔软、弹性和耐磨性好，因此，厚皮片移植仍是烧伤畸形尤其是
面颈部、手背、肘 部、足背及踝部等大的功能部位的缺损修复的主要治疗方法。皮肤软组织扩张的目的主
要是获取
“
额外
”
皮肤软组织，这种
“
额外
”
的皮肤当然也 可以用于严重烧伤患者解决皮源不足，作为游离皮
片的来源，而且没有供区创面愈合问题。需要皮肤量大 时还可以通过重复扩张获得更多的额外皮肤。

综
上所述，扩张器的临床应用取得了重 大进展，已经在烧伤后期瘢痕的修复重建中发挥了极大的作用，其优
点和适应症还在不断拓宽，但也还存 在一些问题需要进一步研究。

皮肤软组织扩张器在先天畸形中的应用

北京协和医院整形外科

张海林






一、皮肤软组织扩张术的发展








皮肤软组织扩张术是整形
外科近代史上划时代的成果，首先我们了解其发展历史及作用机
制。


皮肤软组织扩张术是整形外科发 展史上的里程碑性的成果。
1957
年美国整形外科医生
Neumann
应用 皮下植入气球，逐渐向气球内打气，气球逐渐膨胀扩大表面皮肤。至
1982
年
Rad ovan
将此种方法进一步地发展完善并大量应用于临床，
并于
1982
年在 美国整形外科杂志
上发表文章，应用于乳房再造。此时受到世界整形外科专家们的高度重视，并公认为皮 肤
软组织扩张术是整形外科近代史上划时代的成果，是一种全新的、安全有效的、可广泛应
用的 整形外科方法。其特点是取材方便，修复创面后肤色、质地、厚薄、毛发与周围皮肤
十分协调，较用其它 传统手术方法理想。术后瘢痕少，既解决了供皮不足的问题，同时也
解决了毛发生长的问题。国内岳纪良 教授首先引进皮肤软组织扩张器并应用于临床，目前
该项技术在我国已得到了广泛的应用。它可以提供出
“
多余
”
的皮肤、皮下组织或肌肉组织，
以达到修复缺损畸形、再造 器官的目的。

皮肤软组织扩张术是应用对机体无害的医用硅胶制作的皮肤软组织扩张器经手术 埋置
于正常皮肤软组织下，通过定期向扩张器囊内注入等渗盐水，特殊的扩张液或含有抗生素
等 其他药物的盐水，使扩张囊不断扩张膨胀，从而使其表面的皮肤软组织也随之被扩张伸
展，为修复皮肤软 组织缺损，再造器官提供
“
额外
”
的组织，或形成一定的腔隙以适应骨、软骨等组织充填及假体的置入。

皮肤软组织扩张器是由高纯度的医用硅胶经硫化而成，具 有硅橡胶所有的性能
:
①
耐化
学性能
:
硅橡胶具有一定的惰 性
,
良好硫化后无臭、无味、不含有或仅含有微量不稳定物质，
在与机体及其它材料接 触过程中不会引起污染和损害。
②
机械性能：
弹性回缩力较高，
弹性
伸
长
率
不
低
于
450%
～
550%
，
抗
扯
断
能
力
为
54.36kg/2.54cm
，
抗
撕
裂
强
度
为
27.2
～36.3kg/2.5cm
，埋入人体后不会因超容量注射或受外界挤压而破裂。③
耐温度 性能
:
硅橡胶最
突出的特性是在比较宽的温度范围内
(-100
～< br>316
℃
)
，
保持着许多合乎要求的性能。
用高温高
压灭菌消毒，煮沸消毒、化学熏蒸消毒等，都不会使其性能受到明显的影响
.
二、先天畸形概况

先天性异常可以分为
4
大类：
1
、组织发育异常；
2
、畸形；
3
、变形；
4
、毁形。组织 发
育异常指在胚胎发育最早时期，
3
个胚层形成、细胞分化、组织发生这一阶段出现的 异常及
由此引发的形态上的变异。如海绵状血管瘤，巨痣等。畸形指在胚胎器官形成和形体建立
的阶段，由于某种内源性发育过程异常造成的某个器官或某一部分的结构异常、或身体某
一区域的形态缺 陷。如小耳畸形。变形则指非破坏性的机械外力持续作用于胎儿的躯体，
使已经正常发育成长了的某个部 分出现了形态或位置的异常。而毁形则是指一个器官或一
个器官的某一部分，或身体的一个区域原本正常 的发育被破坏或干扰形成的形态缺陷，如
宫内羊膜带缠绕扭结造成的截指、截肢、环状缩窄等。通常为散 在发生，没有遗传性。

三、扩张器的使用








了解常见的头部、
颜面与四
肢躯干的畸形 ，同时注意扩张器
在颜面畸形应用中操作要点。


扩张器可为修复先天性组 织缺损提供皮瓣及肌皮瓣：
如背阔肌皮瓣扩张修复乳房缺损。
不同类型的扩张器有不同的适应症 。长方形扩张器能有效的提供有效扩张面积，常用于头、
面、颈、躯干和四肢。圆形扩张器扩张效应低， 但常应用于乳房的整形治疗。肾形扩张器
一般应用于耳再造。

（一）头部常见先天病变及扩张器的应用

头部常见畸形包括头发分布模式的异常，及 头皮的部分肿瘤和斑痣，如头部巨痣、疣
状痣、血管瘤、神经纤维瘤等。部分头发分布模式的异常可采用 头皮扩张术前移发际。而
对于头部肿瘤及斑痣患者，可在病变周围进行预扩张后再切除病变组织，并用扩 张后的头
皮覆盖创面。

（二）颜面常见先天病变及扩张器的应用

颜面部常见畸形包括：
1
、眼部：内眦赘皮，倒转型内眦赘皮，睑裂上斜，睑裂狭小，
眦错位，眶距稍宽，上睑下垂等；
2
、耳部：原始形态，扁平耳，两侧大小不等，耳后旋，小耳，招风耳，无耳屏，双耳垂，耳赘，耳前窦孔，外耳道狭窄；
3
、鼻部：鼻孔狭小，鼻
翼切迹；
4
、口部：下颌稍小，唇裂，悬雍垂裂，舌系带短缩，牙列畸形等。其中扩张 器治
疗的适应症包括较大范围的色素痣，毛细血管瘤，混合型血管瘤，神经纤维瘤，上下唇、
上 下睑及眼窝、耳、鼻的再造等。

面部有较为明确的解剖分区，所以扩张后皮瓣转移时亦应遵循 分区原则形成皮瓣。在
埋植扩张器时，即应预想到扩张完成后皮瓣形成的形态、大小及蒂部所在位置。病 变周围
正常皮肤软组织的扩张，应视病变大小及周围正常组织的大小决定扩张器放置的位置及数
目，扩张后的皮瓣以局部皮瓣的形式转移。还可以将远处皮肤软组织扩张后带蒂转移至面
颈部，如预扩张 颈胸部供区，然后行带蒂转移移植。二期手术时，应注意器官的分布及颜
面不同的分区，如额区、眼眶区 、鼻区、面颊区、口周区等，注意切口线的方向并避免张
力或牵拉。

1
、应用皮肤软组织扩张器行全鼻再造

全鼻再造的方法较多，可应用额部扩 张、面颈
部扩张或前臂扩张的方法。额部手术一期是埋植扩张器于额部帽状腱膜及额肌下。二期手
术包括在扩张后的额部皮肤上设计三叶皮瓣，取出扩张器并转移皮瓣行鼻再造术。