老年健康评估表

2021年2月26日发(作者：滴虫性阴道炎的症状)

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老年人健康评估

协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。

完成以下表格

表
1
老年人健康评估表

评估日期
:
姓名：


护士

性别：


资料提供人
/
关系：

年龄：

民族
:



健康档案
/
家庭护理病历号
:
宗教：


电话号码：

一般情况

1?
婚姻状况

2?
居住类型


（
1
）独身

再婚

(
4
)
丧偶

（
5
）其他

（
3
（
1
）独自

（
2
）同配偶一起

(
3
)
和子女

起

（
4
）配偶、子女起






（
2
）已婚
(5
)
其他（注明）


3
住房类型

（
1
）楼房（楼层）


（
2
）电梯：①有②无（
3
）平房

（
4
）其他

4?
居住环境

（
1
）采光及通风：

①好

②一般

③差

（
2
）人均面积：
m
2

（
3
）宠物：①猫狗

②鸟

③其他

5?
室内温度

（
1
）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他

（
2
）夏季降温设备：①空调②电扇③其他

6?
卫生间


（
1
）居室内：①坐厕

②蹲厕

（
2
）公共厕所

（
3
）其他

（
1
）离退休金

（
2
）儿女

（
3
）救济金

（
4
）储蓄

（
5
）其他亲属

（
1
）自费

（
2
）半自费

（
3
）劳保

（
4
）公费

（
5
）社会保险

（
1
）公园（
2
）老年活动站

（
3
）老年大学

（
4
）其他（注明）

7?
主要生活来源

8?
医疗费支付方式

9?
参加的社会活动类型

健康状况（对有问题者在序号上划勾）

1?
一般情况：①身高

_cm
②体重

—
kg
③身体指数—④腰围
/
臀围—⑤体温

⑥脉搏—次
/
分

⑦呼吸—次
/
分

⑧血压

___________
伽
Hg 9
血糖

病史：

过敏史（药物、食物）
：

家庭病史
：

2?
皮

肤：①潮湿

②干燥

③出疹

④指
/
趾甲问题

⑤瘙痒

⑥发炎
/
红肿
/
溃疡：部位

⑦黄

染

3?
头
/
颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限

4?
眼
/
视力：①疼痛

②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退

⑥使用助视器：远视、近视镜

5?
耳
/
听力：①听力下降

②使用助听器

③异常分泌物

④耳鸣

⑤眩晕

6?
鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞

7?
口

/
咽喉：①疼痛

②溃疡

③嘶哑

④吞咽
困难

⑤牙龈出血

⑥味觉迟钝

⑦龋齿

⑧义齿

⑨打鼾

8?
呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛

②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸

9?
循环系统：①心前区疼痛

10?
消化系统：①食欲不振

泻

泻

②恶心
/
呕吐
/
呕血

③鼻
/
口饲

④腹胀腹痛

⑤便秘

⑥便血

⑦腹

11.
泌尿系统：①排尿困难

⑧夜尿多

⑨尿急

②尿潴留

③小便混浊
/
疼痛④尿失禁

⑤血尿

⑥尿频

⑦多尿

卑微如蝼蚁、坚强似大象



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12.
血液系统：①异常出血

13?
生殖系统：①分泌物异常

下腹痛

⑤性生活困难

②淋巴结肿大③贫血

②疼痛
/
瘙痒

③男：前列腺增生
/
睾丸肿痛

④女：性交疼痛
/
14.
神经系统：①痴呆

②偏瘫

③四肢
/
局部麻痹

④震颤
/
痉挛

⑤感觉异常

⑥协调障碍

⑦ 记忆障碍

15.
震颤

⑥使

用助行器

慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）


运动系统：①活动减少

②歩态不稳
/
常跌倒

③关节强硬

④坐姿失衡

⑤肢体
1.
高血压

7.
结核

2.
糖尿病

3.
心血管疾病

8.
骨折
/
脱臼

9.
关节炎
/
神经痛

1 4 .
肾脏疾病

4.
脑卒中

5.
恶性肿瘤

6.
哮喘

/
慢阻肺

12.

10.
慢性腰痛

1 1 .
白内障
/
青光眼

15
其他

肝脏疾病

13.
消化性溃疡

心理评估（对有问题者在序号上划勾）

记忆功能

①今天几日

②今天星期几

③您出生日期

④讲出现处地址

⑤现在国家主席是谁

⑥中秋节是哪一天

认知功能

意识状况：①清醒

②嗜睡

③模糊

④浅昏迷

⑤深昏迷

情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠

决断与认知：①独立，合理并一贯性

备注：历史疾病、手术记录

用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）

手术部位：

有无器官摘除：

其他：

日常生活能力（

ADL
，分数越高，越说明有自理能力）


②需要他人提示或指引

③不能做任何决定

自理（

10
）

需要帮助（

5
）

全靠他人（

0
）

1.
穿衣：包括扣纽
扣、

2.
进食

拉链及穿鞋

10

5

10

0

5

5


0

10

3.
仪表：洗脸、梳头、

剃须

4.
入厕

5.
沐浴

6.
变换座位及卧位


0



10

10

10

5

5

5

0

0


0


7.
走动（可用助行器）

8.
上楼梯

9.
排尿控制

10
排便控制

10

10

10
5

5

5

5


0

0


0


10

总分：

（评价标准：

好

=100~90
分


0


差

<=35
分）

自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）

一般

=85~40
分

卑微如蝼蚁、坚强似大象