咽旁间隙的解剖和肿瘤诊断

2021年2月26日发(作者：性激素六项检查)


















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一、咽旁间隙正常解剖

咽旁间隙
(parapharyngeal
space
,
PPS)
是位于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间由
深 筋膜围成的脂肪间隙，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平，大致呈倒置的锥
形。
严格而言，< br>咽旁间隙并非由深筋膜围绕而成，
而是位于这些结构之间的为脂
肪充填的一个间隙，其构成和周围结构复杂，
通过组织亦较繁杂，
以往文献对此
的叙述很多，但常有所 出入。

咽旁间隙的内侧壁为颊咽筋膜，
此筋膜上自颅底，
包绕咽颅底筋膜和 咽缩肌外侧；
外侧壁为翼内外肌、
腮腺和二腹肌后腹的筋膜；
前界自上而下依次为蝶骨 翼突内
侧板后缘及其颊咽筋膜、
翼内肌、
腭舌肌及腭咽肌筋膜；
后壁为覆盖颈 锥和锥前
肌的锥前筋膜；
顶部为岩锥和蝶骨大翼部分；
底部为二腹肌后腹和舌骨大角连 接
处及颌下腺的包膜。由此可见，咽旁间隙内邻鼻、口咽侧壁，其内侧的主要结构
有咽肌环、腭 帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隐窝和扁桃体等；外邻翼内外肌、
下颌骨、腮腺、二腹肌后腹等；后邻颈 锥横突、头长肌和头前直肌（头长肌位于
头前直肌之内侧）；前邻翼内肌和翼内板；上起自颅底；下止于 颌下腺和舌骨。

由茎突及其附着肌肉（茎突舌骨肌、茎突咽肌和茎突舌肌）、韧带（茎突舌骨 和
茎突下颌韧带）
和茎突咽筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为茎突前、
后两个间隙
（或
称茎突前、后区）。茎突前间隙内主要为脂肪组织，外侧有腮腺深叶伸入，内侧
有腭帆张 肌和腭帆提肌通过
（腭帆张肌位前部，
呈扁三角形，
腭帆提肌位腭帆张
肌后方 ，呈椭圆形），间隙内有许多神经和血管结构通过，包括下颌神经（第Ⅴ
颅神经第三支
--Ⅴ3
神经）及其分支舌神经、下牙槽神经、颞神经，上颌动脉及
其分支、咽升动脉、咽静脉 丛和淋巴组织等。茎突后间隙主要通过颈动脉鞘（Ｃ
Ｓ），其中包括颈内动静脉、Ⅸ
-
Ⅻ颅神经、颈交感干、球体组织和淋巴结等。
有人认为颈动脉鞘并不属于咽旁间隙，
它是由深筋 膜包裹的一个独立的间隙，
下
达主动脉弓，
分为舌骨上区和舌骨下区。
其内贯 穿全长的成份有颈内静脉、
迷走
和交感神经及颈深淋巴链；舌骨上区还有第Ⅸ
-
Ⅻ对颅神经和颈内动脉，舌骨下
区为颈总动脉。但因颈动脉鞘为穿过咽旁间隙的结构，且包裹的同为颈 深筋膜，
故多数文献都将舌骨上颈动脉鞘归于咽旁间隙的一部分。

第Ⅸ
-< br>Ⅻ颅神经在颈动脉鞘内的位置接近，
Ⅸ
-
Ⅺ颅神经位于颈内静脉内侧，
Ⅻ颅
神经位于颈内静脉前内侧，其中迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间后方下行，
并发出咽支 并入舌咽神经；
舌咽神经出颈静脉孔后于颈内动脉外侧向前斜行止于
咽侧壁和茎突咽肌；副神经 往前绕向颈内静脉外侧向后止于胸锁乳突肌和斜方
肌；舌下神经与迷走神经分离后
,
在 颈内静脉前方下行，达下颌角水平向前发出
分支形成颈袢。颈交感干走行于颈动脉内侧。以上结构均位于 茎突深面。

双侧咽旁间隙的宽度和面积多数相等，国外统计
30%
正常人群 中存在侧别差异，
国内数据显示仅个别人有差异，且无明显统计意义
( P > 0. 05)
。

咽旁间隙内侧毗邻咽后间隙并与之相通，
前外与翼腭窝和颞下窝交 通，
向下与颌
下间隙相通，故炎症极易在这些间隙间互相扩散。

二、咽旁间隙肿瘤的组织来源
































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原发咽旁间隙肿瘤仅占头颈部肿瘤
0.5%
，病理种 类多样化，主要来源于通过其
间的神经、
血管、
淋巴组织、
结缔组织和脂肪组 织等，
偶尔也有来自异位的腺体、
上皮和脑膜等组织。部分来自其邻近各壁如腮腺深叶（腮腺间 隙）、咽侧壁深层
（咽粘膜间隙）和肌肉（咀嚼肌间隙）的肿瘤可完全向咽旁间隙扩展，与原发咽
旁间隙肿瘤难以区分，
故文献上多归于一起论述，
这部分肿瘤和来自颈动脉鞘肿
瘤的 比例远远高于原发咽旁间隙肿瘤。

咽旁间隙肿瘤以良性居多，约占
80%
， 其中以小唾腺来源的多形性腺瘤最常见，
约占
30-50%
，多数源发于腮腺深叶，少 数来自颌下腺或咽旁间隙内异位的腺体
组织。其次常见的良性肿瘤为神经鞘膜瘤，约占
20-3 0%
（但亦有病例组报道神
经鞘膜瘤的发病率高于多形性腺瘤），其中以来自颈动脉鞘的迷走神 经最多见，
其次为来自交感神经，少数发生于舌咽神经、Ⅴ3
神经分支、Ⅺ和Ⅻ神经等（来自运动神经如Ⅻ神经者很罕见）
。
第三位常见的咽旁间隙肿瘤为副神经节瘤或化
学 感受器瘤，
来自颈动脉体、
迷走神经上的球体组织或颈静脉球瘤向下扩展。
发
病率再其次的肿瘤为血管性肿瘤，
其中以静脉性血管瘤多见。
其它较少见的良性
肿瘤还 有：
其它神经源性肿瘤如神经纤维瘤和神经节细胞瘤、
其它良性腺瘤、
脂
肪瘤 、
鳃裂囊肿、
纤维瘤、
平滑肌瘤、
淋巴管瘤、
脑膜瘤、
畸胎 瘤和表皮囊肿等。

发生于咽旁间隙的恶性肿瘤有恶性腺瘤
（恶性多形性腺瘤、
腺样囊性癌、
粘液表
皮样癌、腺泡细胞癌等）、多种神经肉瘤、淋巴瘤或淋巴结转移、鳞癌、 未分化
癌、血管肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等。

根据其来源可分三类：

1
．涎腺源性：如良恶性多形性腺瘤、其它良恶性腺瘤等。

2
．神 经源性：如神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤、副神经节瘤、脑膜
瘤、神经纤维肉瘤等。

3
．其它组织来源：如鳃裂囊肿、血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、血管纤维瘤、颈
动脉瘤 、脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、纤维脂肪瘤、粘液脂肪瘤、脊索瘤、表皮
囊肿、血管纤维脂肪瘤等。恶性 肿瘤有未分癌、鳞癌、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、粘
液表皮样癌、平滑肌肉瘤和移行上皮癌等。
< br>由于经过茎突前后间隙的组织和周围结构不同，
它们各自有其好发的肿瘤。
茎突
前间隙多见腺瘤，
尤其是多形性腺瘤，
神经源性肿瘤较少见。
血管瘤、
鳃裂囊 肿、
脂肪瘤等一般也发生在茎突前间隙。源于茎突后间隙的肿瘤主要来自颈动脉鞘，
可见各种神 经源性肿瘤、
血管异常、
累及淋巴结的原发或继发恶性肿瘤和各种感
染性反应性淋巴腺 病等，其中以神经鞘膜瘤最常见，其次为副神经节瘤。


三、临床表现
































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各种咽旁间隙 肿瘤临床表现相似。
良性肿瘤生长缓慢，
因病变部位隐匿，
早期常
无症状，< br>神经源性肿瘤亦很少具有神经症状，
因此临床诊断困难，
不少病例是在
常规体检 时才偶然发现的。多数病人在肿瘤较大
(
直径达
30MM
以上
)、出现邻近
器官或神经症状后才就诊。
临床常表现为咽部不适、
吞咽不适、
耳鸣耳闷或颈部
肿块等，肿瘤大者可引起打鼾、呼吸困难、说话不清和张口困难等表现，亦可压
迫或侵犯后组颅神经引起声嘶、吞咽呛咳、声带麻痹、伸舌偏移和
HORNER
综合
症等症状
(
以恶性肿瘤者较多见
)
，
原发于腮腺的恶性肿瘤易引起面 瘫。
体检可见
咽侧壁隆起，扁桃体内移或软腭下塌，但表面光滑无新生物，多数触之质中（血< br>管瘤较软），部分病例下颌或上颈部可扪及肿块。

四、影像学检查

因咽旁间隙部位深在，
重要的神经血管结构交错复杂，
发生于该区的病变仅根据
临床表 现难以作出明确诊断，
活检亦较困难和危险，
手术解剖难度高，
故影像学
检查 作出正确诊断和了解肿瘤与周围结构的关系就显得尤为重要。

在无
CT
和< br>MRI
的时代，只能依靠平片、腮腺造影和血管造影来诊断咽旁间隙肿
瘤。
在咽 侧位和颅底位平片上可见咽侧壁隆起，
并大致推断肿瘤的范围，
除了含
有静脉石的血管 瘤能明确诊断外，
对其它肿瘤均不能确诊。
而腮腺和血管造影只
能根据腮腺导管或血管 的移位来推断肿瘤是否来自腮腺、
部位和大小等，
诊断的
价值均有很大限度。

自
CT
和
MRI
技术发展以来，咽旁间隙肿瘤的诊断水平有了质的飞 速的提高。
CT
和
MRI
图像能直接显示肿瘤的形态、
内部结构、< br>血供和与周围结构的关系等，
尤
其是螺旋扫描、
动态扫描、
三维重建等 技术的不断发展，
对组织结构的分辨率更
加提高，
能更简便和清楚地显示肿瘤的血供和 引流情况、
与周围结构和血管的关
系，因而大多数咽旁间隙肿瘤均能在术前作出明确诊断。
CT
、
MRI
平扫和增强等多种检查方法结合有助于咽旁间隙肿瘤的诊 断。
MRI
对软
组织的分辨率明显高于
CT
，且具有流空效应和直接 三维显像功能，在咽旁软组
织集中区域的疾病诊断中具有较大优势，对于肿瘤与血管的关系的显示也优于
CT
，已成为咽旁间隙肿瘤的最佳检查方法。
T1WI
图像可显示解剖细节，
T2WI
图
像可提供更好的信号对比，
从而更好地区分正常组织与病变，以及鉴别多种肿瘤。

由于呼吸运动的影响，
T2WI
可采用快速自旋回 波序列（
FSE
）以提高扫描速度，
减少伪影；
梯度回波序列可显示血管和钙 化；
应用脂肪抑制技术可更清楚地显示
颅底骨质破坏和咽旁间隙较小的肿瘤，
以及诊断 脂肪瘤。
几种序列相互补充，
可
提供更多的诊断信息。

CTA或
MRA
可清楚地显示肿瘤与颈内外动脉的关系以及血管受压和移位情况，
对于部分副神经节瘤或颈动脉有侵犯者，
或手术中可能危及颈动脉的病例
（通常为
茎 突后间隙肿瘤）
，
需行
DSA
检查，
以更清楚地了解肿瘤与血管的情 况或同时行
血管栓塞治疗。
































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咽旁间隙在鼻 咽水平最大，
横断面上呈前窄后宽的三角形，
口咽部由上至下逐渐
变小，呈略不规则的 四边形。其脂肪组织在
CT
图像上呈低密度，
MRI
图像上为
高信号 ，有时其内可见低信号的流空血管影。咽基底筋膜显示为菲薄的低信号，
但深筋膜在
MRI上难以显示，
颅神经和颈交感干亦多不能显示。
文献报道咽后间
隙的显示率仅为< br>1%
，锥前间隙显示率达
50%
以上。

从茎突、
颈内动脉鞘前缘至咽隐窝顶部作一连线，
连线前方即为茎突前间隙，
此
连线相当于茎突 隔，
其外侧部分为茎突及附着肌肉，
内侧部分为茎突咽筋膜，
向
内附着于咽隐 窝的外侧壁。
从颈内动脉前缘到椎前肌后缘的连线相当于茎突后间
隙与咽后间隙的分界。

如前所述，大多数人双侧咽旁间隙对称，形态相仿，如影像上出现双侧不对称、
移位、变形 、缩小、消失或邻近结构移位等均预示有占位性病变存在的可能。

五、影像诊断和鉴别诊断

以下列举数例常见和罕见咽旁间隙肿瘤或邻近肿瘤侵犯此间 隙的病例来探讨其
影像学表现和鉴别诊断。

（一）、茎突前间隙肿瘤

例
1
混合瘤

女性，
41
岁。
5
年前偶然发现左咽部肿大，
外院曾诊断扁桃体肿和咽旁神经源性
肿瘤。体检左颈下颌缘后上方 扪及肿块，与咽侧块一体，有囊性感。

影像表现：左咽旁间隙巨大椭圆形肿块，几乎占据整个 咽旁间隙，边界清楚，可
见包膜，外侧与腮腺相连，下颌骨与茎突之间隙受压扩大，二腹肌前方受压，略
向后移，
茎突和颈内动静脉位于肿瘤后方，
受压稍向后方移位，
说明肿瘤位于 茎
突前间隙，
CT
平扫呈低密度，增强后不均匀小片强化，肿瘤中有低密度囊样区，< br>MRIT1WI
呈高低混杂信号，其中大部分为低信号，不均匀强化，肿瘤周围可见薄
层 受压的高信号脂肪组织，
T2WI
呈很高信号，其内混杂低信号。诊断：咽旁间
隙混合 瘤。

颈侧入路肿瘤切除术：
在二腹肌后上缘见肿瘤，
上达鼻咽顶。
术后病理为多形性
腺瘤。

例
2
混合瘤

男性，
48
岁。打鼾、讲话不清
10
余年，加重一年，偶感呼吸不畅。体检：右咽< br>侧巨大肿块，软腭受压下塌移位，悬雍垂移向健侧，咽峡狭小。右颌下可扪及数
枚淋巴结，质中。

影像表现：右侧咽旁间隙巨大肿瘤，大部分边界清楚，周围可见低信号的包膜，
肿瘤 信号不均匀，
T1
呈中低混杂信号，内有散在低信号囊变区，
T2
呈中高混杂
信号，囊变区呈高信号，
T1
增强肿瘤呈不均匀强化，囊变区无强化。肿瘤位于































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二腹肌前方， 外与腮腺相连，二者之间无脂肪间隙，下颌骨与茎突之间距扩大，
茎突、颈动脉鞘和头长肌受压后移。诊 断：混合瘤可能大于神经性肿瘤。

颈侧入路肿块摘除术：肿瘤
40×60×80MM
大小，略呈哑铃形，包膜完整，质中。
术后病理为多形性腺瘤，生长活跃。

多形性腺瘤是发生于咽旁茎突前间隙的最常见的肿瘤，
多数源自腮腺深叶，
少数
来自咽 旁间隙内的异位小唾腺组织或鼻口咽部腺瘤的侵犯。
CT
多呈中等密度，
轻至中度强化 ，
MRI
多为
T1
较低、
T2
较高信号，中度强化。由于多 形性腺瘤病
理上由多种组织构成，
且常含有粘液成份，
故影像表现多不均匀，
伴大小不等的
囊性灶。
以上二例肿瘤中可见大范围的囊样病灶，
肿瘤在某些层面上与腮 腺相连，
下颌骨与茎突之间距扩大，
故为源自腮腺深叶的多形性腺瘤，
侵犯咽旁间隙。
区
分肿瘤是否来自腮腺深叶可依据肿瘤与腮腺之间有无脂肪间隙，
这对于较小的肿瘤是一种有效的鉴别方法，
但咽旁间隙肿瘤就诊时往往已比较大，
此时非腮腺来
源 的肿瘤亦紧贴腮腺，
造成鉴别困难。
肿瘤在某些层面与腮腺相连则强烈提示该
肿瘤来自 腮腺，
且腮腺肿瘤常将咽旁间隙的脂肪推向内侧移位，
另外肿瘤与二腹
肌后腹的关系也 有助于判断，
腮腺深叶自二腹肌后腹前外侧伸入咽旁间隙，
故发
生肿瘤时造成该肌肉向 后内方移位，
而咽旁间隙肿瘤向腮腺生长时往往将该肌压
向外侧移位。
但当肿瘤很大时 依据以上征象判断其来源有时仍有困难。
正确判断
肿瘤是否来自腮腺有助于临床制定正确的手术 方法和途径，如腮腺肿瘤是经颈
-
腮腺入路，而非腮腺来源的咽旁间隙肿瘤经颈或口腔入路进行 手术。

例
3
低分化粘液表皮样癌

男性，
30
岁。发现左耳后肿块
4
月余，逐渐增大，伴张口受限及咽异物感。体
检见左咽 侧壁内移。咽部穿刺活检为腺癌。

影像表现：
左鼻咽、
口咽旁茎突前间隙巨 大肿块，
外达下颌骨和腮腺，
前抵翼板，
茎突和颈动脉鞘受压后移。肿块呈囊状，其底 部和内后壁有不规则实质性肿块，
囊性区在
CT
图像上为低密度，
在
MRIT1
和
T2
图像上皆呈高信号，
肿瘤实质区呈
中等密度，T1
和
T2
中等信号，有强化。诊断：鳃裂囊肿恶变可能。

颈 侧入路手术：
术中见褐色液体，
肿瘤与血管粘连。
术后病理为小唾腺来源恶性
肿瘤，低分化粘液表皮样癌。

粘液表皮样癌亦为小唾腺来源肿瘤，
与多形性腺瘤一样 ，
来自腮腺深叶或咽旁间
隙内异位唾腺细胞，
其发病率远低于多形性腺瘤。
因 肿瘤富含粘液成份，
故呈囊
状，但囊壁上的不规则结节提示其为恶性肿瘤。

（二）、茎突前间隙肿瘤的鉴别诊断

最需鉴别的肿瘤为多形性腺瘤与神经鞘膜瘤。< br>发生于茎突前间隙的神经鞘膜瘤可
来自Ⅴ3
神经分支舌神经、
下齿槽神经或耳颞 神经，
其发病率远低于多形性腺瘤，
但二者仅通过形态、
CT
密度和
MRI
信号有时难以鉴别。该二种肿瘤均可表现为
圆形光滑肿块、不均质、增强不等、
T1
信号较低、
T2
信号较高和有囊性改变，
动脉造影均为乏血供肿瘤。因此，
对于茎突前具有类似表现的肿瘤，
二者均应考
虑。
其鉴别要点为肿 瘤是否来自腮腺，
如来自腮腺则多考虑为多形性腺瘤，
如非
腮腺来源则神经鞘膜瘤和源 自咽旁间隙异位唾腺的多形性腺瘤均应考虑，
此时应
注意Ⅴ3
神经通路卵圆孔有无扩大 ，
如该孔有扩大和骨吸收则提示肿瘤来自该神































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