脂肪瘤病历模板

2021年2月26日发(作者：深圳肤康皮肤病医院)



诉
:
发现右侧腰部包块
1
年
,
明显增大半年。

现病史
:
患者缘于
1
年前在 无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小得包块
,
质软
,
边界清
,
可活
动
,
因忙于劳作
,
未作彻底治疗
,
近半年来 发现包块明显增大
,
为求手术治疗
,
今日来我院就
诊
,故门诊拟
”
右侧腰部脂肪瘤

收住入科。病程中无畏寒、有发热
,
无咳嗽、咳痰。饮食、
睡眠及大小便如常。体重无减轻。




仍需治疗得合并疾病情况
:
无。

既往史
:
一般健康状况
:
■良好

□一般

□差





药物过敏史
:
■无

□有
:









输血史
:
■无

□有
,
血型
:/








外伤手术史
:
无。









传染病史
:
无。









预防接种史
:
不详、









其她
:/
个人史
:
到过传染病流行区
:
■否

□就是
:








饮酒
:
■无

□有
:
平均
/
两／天
,
时间／年
;

吸烟
:
■无

□有
:
量

/
支
/
天
,
时间

/
年

月经史
:/
婚育史
:
结婚年龄
:23
岁







配偶健康状况
:
良好、

家族史
:
亲属患肿瘤史
:/

称呼
:
／






肿瘤名称
:/














其她
:/
体

格

检

查

一般情况
:
Ｔ

３
6.7
℃
,


Ｐ


７
2
次
/
分
,
R

２
0

次
/
分
,

Ｂ
P

1
１７
/
７６


mm
Ｈ
g











体重
69

ｋ
g
;
发育
(
■正常

□不良
)
营养
(
■良好

□中等

□不良
)













体位自主


神志清楚

皮


肤
:
弹性好



水肿无



黄疸无



肝掌无



蜘蛛痣无



皮疹无




淤血
无













其她
:
／

浅表淋巴结肿大
:
■无

□有
:
头


颈
:
巩膜黄染
:
■无

□轻

□中

□重




瞳孔
:
■等大等圆

□不等
(
左
2.5< br>mm,
右
2.5mm)
、对光反射
:
灵敏









口唇发绀
:
■无□有

颈静脉怒张
:
■无□有

气管
:
■居中□偏移
(
□左□右
)









甲状腺
:
■正常





□异常
:








其她
:/
胸


部
:
胸廓对称




呼吸运动正常





两肺呼吸音清









心律
:
■齐

□不齐





心率
7
２次
/
分




病理性杂音未闻及











乳腺
:
■正常





□异常
:








其她
:/
腹


部
:
视诊
:
外形
:
■正常

□膨隆

□蛙状

□舟状





腹式呼吸
:
■存在

□消失








胃
(
肠
)
型
:
■无

□有




























蠕动波
:
■无


□有








腹壁静脉
(
■无显露□显露□曲张
,
方向
:
)


手术瘢痕
:
■无□有
,
部位








其她
:/







触诊
:
腹肌紧张度
(
■软

□紧张

□板样
)
,
压痛
(
■无

□有
,
部位
:/
)


















反跳痛
(
■无

□有
,
部位
:
)







肝脏
:
肋下未触及








胆囊
:
肋下未触及













Mur
ｐ
h
ｙ征

阴性








脾脏
:
肋下未触及








腹内
(
壁
)
肿块
:

位置
/
,

大小
/cm
×

/cm
,

质地／
,
活动度／
,





















搏动
/
,
压痛

/







其她
:/







叩诊
:
肝浊音界
:
■存在

□缩小

□消失



肝上界
:
右锁骨中线第五肋间
















肝区叩痛
(
■无

□有
)








脾区叩痛
(
■无

□有
)














肾区叩痛
(
■无

□有
)







移动性浊音
:
■阴性

□阳性









其她
:/







听诊
:
肠鸣音
:
3
—
5
次／分



□亢进

□减弱

□消失



气过水声
(
■无

□有
)













血管杂音
(
■无

□有
,
部位




)


脊柱四肢
:
脊柱
:
■正常

□畸形
:







压痛
(
■无

□有
)
,
部位
:










四肢
:
杵状指
(
趾
)

无





肢体畸形
:
无







关节
:
■正常

□异常
(



)










下肢静脉曲张
:
无




下肢水肿
:
无





下肢溃疡
:

无


下肢坏疽
:
无

直肠肛门
:
未检。

外生殖器
:
未检。

神经系统
:
生理性反射存在
,
病理性反射未引出。

其




她
:
/
专

科

情

况


右侧腰部内侧可见 一大小约
4
。０×
4.0
cm
包块
,
边界清
,
可滑动
,
周围无红肿
,
无压痛
,
无
波 动感、

辅助检查

右侧腰部包块彩超检查
(
２
0 1
２
—
02-
０
5
我院
)
提示
:
右侧腰部包块
(
考虑为脂肪瘤
)
初步诊断
:











1
。右侧腰部脂肪瘤












医师签名
:*















日期
:
２
012
—
０
2
—
05
入院诊断
:

1
、右侧腰部脂肪瘤


医师签名
:
＊


日期
:201
２
-0
２
-05
20
１２－
0
２－
05 0
８
:15
< br>病例特点
:1
、患者＊、男、
42
岁
,
住＊组
;




2
、因

发现右 侧腰部包块
1
年
,
明显增大半年

收住入科
;



3.
查体
:
Ｔ
3６。７℃、
P72
次
/
分、Ｒ２
0
次
/
分、
B
Ｐ
1
１
7/76mm
Ｈｇ。神清
,
精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约
4
。
0
×４。
0
cm
包块
,
边界清
,
可滑动< br>,
周围无红肿
,
无压痛
,
无波动感
;



4
、辅助检查
:
右侧腰部包块彩超检查提 示
:
右侧腰部包块
(
考虑为脂肪瘤
)
。

初步诊断
:
１。右侧腰部脂肪瘤

鉴别诊断
:
根据 患者病史、症状、体征
,
并结合相关检查结果
,
诊断较明确
,
但需与以下疾病
相鉴别
:
1
、
皮样囊肿
:位于皮下
,
不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。
常长在身体中线附近
,
好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处、


２、表皮样囊肿:
就是一种真皮内含有角质得囊肿。多因外伤
(
尤其刺伤
)
将表 皮植入
真皮而成
,
肿物表面常有角质增生
,
好发于手及足踝等易受外 伤与压迫得部位。



诊疗计划
:
１。外科护理常规,
一级护理
,
普食
;

2
、完善入科后相关检查
(
如血常规等
);


3
。如无明显手术禁忌
,
择期手术治疗。













＊

2
０
1
２
—
0
２－
0
５

08:20


今日随＊主治医师查房
,
汇报病史< br>:
患者、男、
42
岁
,
因
”
发现右侧腰部包 块
1
年
,
明显增
大半年
”
收住入科。查房时患者无 特殊不适主诉
,
饮食、睡眠及大小便基本正常。查体同前、
*
主治详瞧病人及 相关检查结果后指示
:
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果
,
诊断明< br>确
,
积极完善术前相关检查
,
如无明显手术禁忌
,
拟 今日上午在局麻下行手术治疗。
已遵嘱执
行、