-
自
治
区
第
二
济
困
医
院
病程记录
姓名：催军
科室：内二科
床号：
+23
床
住院号：
29937
首次病程记录
时间：
2011-4-2 11
：
:30
患者崔军
汉族
34
岁
以“发作性意识丧失、四肢抽搐
28
年，加重
5
小时”为主诉收入。 患者家人代诉患者自
28
年前无明显诱因于与家人谈话时突然出现短暂意识丧失，中断谈话、面 色苍白、双目凝视无神，头向前倾，口角
抽搐，持续
10
秒左右，突然停止，意识立即 恢复，与常人无特殊，对上述症状无记忆，无头晕、头痛、心悸、乏
力。随即就诊于新疆军区总医院，行 脑电图，头颅
CT
等检查，诊断为“癫痫”给予抗癫痫药物口服
(
具体药物剂
量不详
)
治疗后好转。
此后患者每逢情绪激动，
寒冷刺激后反复出现 上述症状，
性质同前，
给予抗癫痫药物控制后，
上述症状缓解。十年前患者因情绪激动 后再次上述症状但较前加重，出现短暂意识丧失，头部及上肢肌肉为主的
双侧节律性肌阵挛抽动，频率每 秒
3
次，持续时间长达数分钟，服用抗癫痫药物（具体药物剂量不详）控制不佳，
患者 随即再次就诊于军区总医院，诊断同前，治疗不详，上述症状好转后出院。出院后一直口服抗癫痫药物治疗，但效果不佳，反复发作，患者发作时诱因不明确，癫痫发作时出现全身肌肉痉挛，颈部及躯干前屈，肩部内收 ，
肘碗掌指关节屈曲拇指内收，四肢强直，足内翻，双眼凝视，持续时间持续性延长从数分钟直至
30
分钟左右，发
作时伴大小便失禁，先后多次就诊于军区总医院治疗，症状好转后出院。出 院后未规律服用抗癫痫药物，一周前
患者因肺部感染出现高热，诱发癫痫持续性发作，随即就诊于军区总 医院，给予降低颅内压，抗感染、镇静
(
具体
药物剂量不详
)
等对症 治疗后，好转出院，出院后未服“卡马西平片
”
，仅口服“托吡酯片
4
片
一日两次口服”
，
于今晨患者受凉后再次出现发热，同时出现 全身肌肉痉挛，颈部及躯干前屈，肩部内收，肘碗掌指关节屈曲拇指
内收，双腿伸直，足内翻，双眼上翻 ，家中自测体温：
37.6
℃，上述症状持续时间持续
30
分钟左右，无头痛 、恶
心、呕吐，给予“地西泮片
4
片口服”后自行缓解，但患者呈昏睡状态，呼之不应 ，随即家人呼叫
120
，来我院
就诊，门诊以“肺部感染、癫痫”
收住我科。一周来患者伴咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出，无血痰、浓
痰，无胸痛，放射性痛等症 状，精神差，饮食可，睡眠差，大小便失禁，体重近期无明显改变。既往否认高血压，
脑血管病病史、糖 尿病病史，近期否认口服其它药物史。查体：体温
36.2
℃
脉搏
76
次
/
分
呼吸
18
次
/
分
血
压
120 /70 mmHg
平车推入。
发育正常， 营养良好，正力体型，嗜睡状态，呼之能应，被动体位，平车推入，查
体不合作。全身皮肤颜色正常，皮 肤干燥，弹性欠佳，无皮下出血点、紫癜，无皮疹，无肿块，无蜘蛛痣，无溃
疡，无水肿。全身浅表淋巴 结无肿大。头形正常，头发分布均匀，头部无疤痕。眼睑无水肿，睑结合膜未见充血、
苍白、出血点，眼 球无突出、下陷，运动正常。巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无
畸形，外耳 道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试不能配合检查。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无流涕，
各 鼻窦区是否有压痛不能配合查体。口唇色暗红，口腔不能配合查体。颈部直立，伸屈、转动自如，两侧对称，无蜘蛛痣，无疖肿、颈前部可见一约
2
厘米手术瘢痕、无瘘管。无颈静脉充盈、怒张，颈动 脉无异常搏动，颈无
抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸壁皮肤正常，无静脉曲张 、皮下气肿，无压痛，胸廓
对称，无畸形。呼吸运动两侧对称，
18次
/
分，呼吸节律规整。两侧语颤无不能配合查体。叩诊呈清音，双肺呼
吸音清， 双肺底可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区平坦，无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第
5
肋间
锁骨中线内
1.0cm
处，搏动范围约
2.0cm
。无抬举性 搏动，无心包摩擦感。心界不大，心率
76
次
/
分， 心律整齐
,
心音有力，
A
2.
>P
2
，无心音分裂 ，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部对称，无膨隆及凹陷，无腹壁静
脉曲张，无胃肠型及蠕 动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，
McBurney
点压痛阴性。肝脏肋下未触及，脾未触及 ，
Murphy
征阴性，双肾未触及，膀胱不胀。未触及包块，无振水音及液波震颤。叩诊呈鼓 音，肝区无叩痛，双侧肾
区无叩击痛，移动性浊音不能配合检查。肠鸣音正常，
4
—< br>5
次
/
分。肛门直肠外生殖器未查。脊柱生理弯曲，无畸
形，活动度正 常，无压痛及叩痛。四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，无水肿，运动不
能配合 检查，关节无畸形，无红、肿、热、痛，活动不能配合查体。肌力患者不配合，无法测评，膝腱反射正常；
第
1
页
自
治
区
第
二
济
困
医
院
病程记录
姓名：催军
科室：内二科
床号：
+23
床
住院号：
29937
Babi nski
征（－）
，
Oppenheim
征
(
－
) , Chaddock
征（－）
，
Hoffmann
征（－）
；无阵 挛；无颈项强直。
专科检查：
辅助检查：
诊断依据：
鉴别诊断：
诊疗计划：
体温
36.2
℃
脉搏
76
次
/
分
呼吸
18
次
/
分
血压
120 /70 mmHg
平车推入。
嗜睡状态，
呼之能应
应，被动体位，平车推入，查体不 合作，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺底可
闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率
76
次
/
分，心律整齐
,
心音有力 ，
A
2.
>P
2
，无心音分裂，
未闻及奔马律，各瓣膜听诊 区未闻及杂音。肌力患者不配合，无法测评，膝腱反射正常；
Babinski
征（－）
，
Oppenheim
征
(
－
), Chaddock
征 （－）
，
Hoffmann
征（－）
；无阵挛；无颈项强直。
血常规
:
WBC:13.8
×
10
9
/L
偏高，
Gran%:90.5%
偏高
提示感染重
Lymph%
：
4.8%
偏低
RBC:4.05
×
10
12
/L HGB:142g/L PLT:286
×
10
9
/L
。
肾功电解质：
未见明显异常。
随即血糖：
6.2mmol/l,
心肌酶谱：未见异常。
凝血四项：
未见异常。
心电图：窦性心律
。
1
、
患者青年男性，
34
岁，
汉族。
2
、
本以“发作性意识丧失、四肢抽搐
28
年，加重5
小时”为主诉收入。既往否认高血压，冠心
病等疾病。
3
、
查体：体温
36.2
℃
脉搏
76
次
/
分
呼吸
18
次
/
分
血压
120 /70 mmHg
平车推入。嗜睡状态
呼之不应，被动体位，平车推入，查体不合作，双瞳等大等圆， 对光反射灵敏，双肺呼吸音清，
双肺底可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率
76
次
/
分，心律整齐
,
心音有力，
A
2.
>P
2
，无
心音分裂，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肌力患 者不配合，无法测评，膝腱反射
正常；
Babinski
征（－）
，
Oppenheim
征
(
－
),
Chaddock
征（－ ）
，
Hoffmann
征（－）
；无阵挛；
无颈项强直。
4
、辅助检查：血常规
:
WBC:13.8
×
10
9
/L
偏高，
Gran%:90.5%
偏高
提示感染重
Lymph%
：
4.8%
偏低
RBC:4.05
×
10
12
/L HGB:142g/L PLT:286
×
10
9
/L
。肾功电解质：
未见明显异常随即血糖：
6.2mmol/l,
心肌酶谱：未见异常凝血四项：
未见异常心电图：窦性心律
。
1
、
本病需与晕厥 相鉴别：晕厥为全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒。起病和恢复较缓慢，大多有
一定的原因（见血、疼痛 刺激、湿热环境中久立、排尿等）
。一开始可有头昏、眼前发黑、心
慌胸闷、恶心或冷汗等症状 。平卧后可逐渐恢复，清醒后常有肢体发冷、乏力等。
2
、
还需 与假发作或癔病发作相鉴别：假发作常有一定的情绪因素，总有他人在场，有夸张色彩，
哭叫、挥臂踢腿 ，逐渐跌倒而不致伤，脸色正常，无咬舌、血沫，发作时间相当长，经抚慰或
暗示治疗后好转。能回忆发 作经过。
初步诊断：
1
、癫痫持续发作状态
2
、肺部感染
1
、
完善血常规、肾功、肝功、 血脂、血糖、肺支原体、衣原体、心电图、头颅
CT
、胸部
X
片
等检 查。
2
、
立即给予降低颅内压治疗：
20%
甘露醇注射液
250ml,
快速静点。
12
小时后
125ml,
快速静点。
3
、
镇静：地西泮注射液
10mg
肌注，卡马西平片
100mg
一日两次口服，托吡酯片
100mg
片
一日两次口服
.
4
、
抗感染：头孢塞圬钠注射液
3.0g 8
小时一次静点。
5
、
清热解毒：喜炎平注射液
200mg
一日两次静点。
第
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