妇科病史写法

2021年2月26日发(作者：皮肤病荨麻疹)
妇科采集病史


1.








主诉：体检发现盆腔包块（只能写成盆腔包块，Ｂ超单上即 便是写了囊肿，也
不能写体健发发现囊肿之类的）
。不能写
“
月经失调
”
。反复阴道内肿物脱出伴排尿困难
4
月
余。


2.








现病史：平素月经规则与否？月经周期几天。经期几天。量。
（用多少条卫生巾
/
几 包卫生巾。
一般
10-15
条，
一包多，
也有更换勤快者）
。
颜色。
有没有痛经，
持续时间
（经
前？贯穿整个经期？）
能否忍受。
有无因痛经就医。
白带？
（量多？色黄？豆腐渣？泡沫状？
透明稀 薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）
是否伴有乳房胀痛？肢体浮肿及焦虑，
情绪
不 稳定？异常流血流液？


3.








末次月经，量以及性状同前？初潮为几岁？


4.








腹痛，与月经的关系，数量，腹胀，畏寒，发热，乏力，心悸，腰酸背疼，盗
汗，性 交后阴道流血？尿频尿急尿痛？排尿困难？肛门坠胀感，排便困难，
里急后重感。疾
病
—
子宫
/
阴道脱垂（跑步
/
大笑
/
咳嗽
/
提重物时，不自主溢尿，尿失禁，可否自行回纳）
。诊
治经过，
B
超 提示？治疗？随访？期间的症状变化？


5.








病来一般状况：神经，精神，二便，食欲，睡眠 ，体重。
BP
，
DM
，控制如何？
用药？


6.








既往，个人史


7.








月经史：
13


4-5/ 29-30

2008
年
4
月
30
日




经量中，无痛经，白带一般。


8.








婚育史：
几岁结婚，
近亲结婚？丈夫健康状况。
足月产？个，
早产？个，
流产？
个
（末 次流产具体：
停经几天的时候行流产？流产方式
（自然？药物？人工流产终止妊娠）
？
恢复？）
，存活？个，平产？剖宫产？男女？产后恢复（感染，出血，伤口愈合
?）？目前有
无避孕措施？

安全期避孕？工具（避孕套？）药物？节育环？何时节 育手术？放什么环，
术后恢复，有无影响月经的改变？不孕？丈夫精液化验情况？


9.








家族史


专科检查：乳房：外形
:
半球，表面：
，乳头凹？分泌物？肿块？


妇科检查：双合诊
/
肛诊？


外阴：
（问病人是 否剖宫产？平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物？畸
形？

阴道：通畅，无异常分泌物（量？色？气味？）有无阴道壁或子宫脱出？距处女膜内
/
外？
cm
？屏气时？