唇部整形知情同意书

2021年2月26日发(作者：上海医院预约)
唇部整形美容手术知情同意书



姓名：
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性别
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年龄：
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根据《医 疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就
医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治
疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。
现依法告知如下：

一、禁忌症

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判
断和 治疗。尤其是下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人
格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性 或手术部
位感染、
严重高血压、
心脑血管和肝肾疾病、
使用抗凝药物、
大剂量激素等药物、女性妊娠、哺乳以及月经期一般不宜手
术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果，由 就医者负责。

二、医疗风险

就医者须知与承诺

就医者 已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险，
有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术 式根据
不同的情况有所不同，就医者被告知可与医生讨论有关手术
的具体内容，如果有特殊的问 题可与医生讨论。

1
、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2
、就医者理解我应严格遵医嘱治疗，若 出现异常反应，应
及时到医院就诊，以便进一步处理；

3
、就医者理解术后 手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个
人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短
不一样；

4
、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、
药物 过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5
、就医者理解人体的两侧并不完全 相同，因此手术也不能
使两侧完全对称或一致。





6
、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一
定风险，实施本医疗方案可能发 生的医疗意外及并发症包括
但不限于：

（
1
）出血：伤口及创面出 血、血肿，可能需再次手术进行
止血，清除血肿等。

（
2
）感染： 伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因
感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

（
3
）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢
痕增生的程度和个人体质、手 术部位、年龄等多种因素密切
相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

（
4
）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，
与手术本身无关，需取出假体或再次手 术。

（
5
）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。