整形外科病历范文

2021年2月26日发(作者：鼻翼缩小术多少钱)
蓝山医院

整形外科病历范文


一、整形外科病因历书写要求


（一）病史

同普通外科病历，但应注意询问下列各项：
1.
新鲜创伤

受伤原因、时间，急
救处理及治疗经过等。

2.
后天畸形

依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤原因、日期、深度、面积、部位 、早期
治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形：
负伤原因，
早期处理经过，
有无感染，
创口愈合时间及愈合情况。
③感染后 畸形：
感染原因、
时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：发病年龄，职业，发病时间及经过。< br>
3.
先天畸形

家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性
感染。

4.
局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。

5.
以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈
合及效果（包括有 无并发症）
。
6.
询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。


（二）体格检查

除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项：
1.
一般检查
①注意全
身皮肤的质与量：质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方
面发健康皮肤的面积大小等。
②注意全身各处疤痕的分布、
面积大小，
有无增 生与形成疤痕
疙瘩倾向，
以及可供利用的供皮区等。
③先天性畸形，
应特别注 意有无内脏及其他部位畸形。

2.
局部检查

①局部畸形的 范围与其性质
（如组织移位、
增生或缺损等）
。
②局部病变对周围
组 织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关
节、肌肉、神经 功能障碍程度。③有无感染病灶。



局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。


（三）检验和其他检查

除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行 时间
手术者，
广泛肉芽创面的皮肤移植患者，
年老体弱需行较大手术者，
以及 长期住院曾施行多
次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、
X
线等图 检查。

（四）记录要
求

1.
病历记录、病程 记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中，除包括简述病史与本
次手术目的，并附简图说明外，< br>尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切
除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动 程度，
切取皮片的部位、
面积与厚度。
任意皮瓣之瓣
长、蒂宽方向、转移的角 度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合
方法等。

2 .
手术前、分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。照相的体位，必须能完
全表达 畸形的主要部位与功能活动时的障碍。
每次照相的体位、
角度应相同，
以便治疗前后< br>对比。

3.
病程记录应包括：
肢体固定的方法与时间、
供皮区愈合天数及有无感染，
植皮存活率
[
（
存
活面积
/
植皮面积）×
100]
、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况，出院时功能恢复及疤痕改
变情况。

二、整形外科病历示范

入院记录


李
XX
，女性，
30
岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，< br>xx
市
xx
路
9
弄
10
号，
199 1
年
2
月
11
日
以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动
1
年，经门诊收治，当日记录，本人供史。


去年
2
月间工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。
10min
后，即送往附近地段
医院抢救。当时神志清楚，烧伤面积约
9%
，深度不详。该院予以

烫伤膏外敷包扎。
两周后手背创面愈合良好，
而颈部创面感染，
经反复换药
2
个月后痊愈出
院，
但颈前部遗留大片疤痕。
最初疤痕不影响头部活动，< br>约
1
个月后逐渐出现抬头及左右转