妊娠期外阴阴道念珠菌病

2021年2月26日发(作者：精液流出)
妊娠期外阴阴道念珠菌病

林伟娟


念珠菌是革兰阳性单细胞真菌，
能以孢子形式定植于阴道内，
不引起症状，此时称为念珠菌定植 状态。
当机体抵抗力下降，阴道内环境改变时念珠菌优势繁殖、毒力增强，随后出现临床症状。能引起人 和动物
感染的念珠菌有多种，最常见的是白色念珠菌
( candidias albicans, CA )
感染，妊娠期也不例外，其
次是光滑念珠菌感染。


一、妊娠期易感因素



1.
雌激素水平上升

Fidel
、
Steel
等
在去势后的小鼠身上注射外源性雌激素，随后在其阴道内注入白色念珠菌的稳态孢
子 ，动态观察小鼠阴道灌洗液的念珠菌载量，发现小鼠雌激素化
2
d
后出现高水平 的念珠菌载量，且随雌
激素水平下降，载量随之下降。
Bene
对
612< br>名妇女进行
VVC
调查时发现口服避孕药、妊娠及绝经后使用
激素替代治疗的妇 女
VVC
感染率明显高于对照组，调查中绝经后无激素替代治疗的妇女
VVC感染率最低。
因此
雌激素水平上升是
VVC
感染的易感因素
。妊 娠期雌激素大量产生，从而增加念珠菌的感染机会。

[2]
[1]

2.
细胞免疫功能下降


妊娠期母体细胞免疫功能下降可 保证母体不对带异体抗原的胚胎发生排斥。张建平等
分析
92
名健康
孕妇外周 血，结果显示
T
淋巴细胞和杀伤细胞较正常人明显下降，而正常
T
淋巴细 胞可抑制念珠菌繁殖。
因而孕期发生
VVC
感染的机会增加。

[3]

3.
阴道内环境改变


妊娠期阴道上皮内糖原增加，
pH
值下降，成为适合念珠菌繁殖的环境。另外，妊娠 期阴道黏膜充血、
水肿和通透性增加，阴道黏膜较孕前容易损伤而导致感染。尽管许多研究提示糖尿病患 者易合并
VVC
，但
目前国、
内外文献中有关妊娠期血糖异常与
VVC
关系的相关报道较少。
Donders
曾对
62
名复发性
VVC
病人进行糖耐量试验，发现这些病人虽未达到糖尿病诊断标准，但空腹、餐后
0.5
h
及
1h
的血糖皆比无
念珠菌感染的对照组高，糖化血红蛋白也升高。
Kekekci
对
64
名妊娠
VVC
的孕妇进行糖耐量试验，
结果与
59
名非
VVC
的孕妇比较，空腹、餐后
0.5
h
及
1
h 的血糖均较高，但无统计学意义，糖耐量异
常的发生率也无明显升高。目前的研究资料不足以说明妊 娠期血糖异常对
VVC
有影响。

[5]
[4]

二、临床表现与实验室检查



外阴瘙痒伴阴道分泌物增多仍是妊娠期
VVC
最常见的临床表现，其次是外阴烧灼 感、性交痛、排尿
困难，
甚至出现阴道疼痛及刺激感。

典型分泌物呈乳酪液 样，
检查外阴湿润，
常有抓痕，
小阴唇多有水肿、
红斑，阴道充血明显，常附 着白色膜状物，黏膜红肿，急性期能见到糜烂面或浅表溃疡。


单纯靠孕妇的自觉症状和体征只能做出初步诊断，
妊娠期
VVC
应进行病原学的检查确诊。
常用的方法
如下：
(1)
悬滴法：玻片上加一滴
10% KOH
，取阴道分泌物混匀，显微镜检查可见成群孢子假菌丝，阳性
率为
70%
～
80%
；
(2)
革兰染色法或
PAS (pweioeic acid - Schiff)
染色：涂片染色后进行镜检，菌丝
阳性率为
80%
；
(3) 培养法：镜检的阳性率与念珠菌的数量有关，而且部分非白色念珠菌无假菌丝只有发
芽，一般实验室 检查不能确诊，甚至是阴性，因此对临床高度怀疑而镜检阴性或治疗后症状无改善者应行
培养及药敏实验 。
Bene
报道在有症状而涂片阴性的病例中
31%
培养阳性，无症状病例中
14.8%
培养阳
性。
国外有学者报道
2
例胚胎移植术后光滑念珠菌引起母 胎深部感染的病例，
由于未使用正确检验方法延
误诊断，而未能及时进行抗真菌治疗使感染扩散
。因此，正确的检验方法是治疗的关键。

[6]
[2]

三、
VVC
对妊娠的影响



1.
流产和早产

1968
年国外首次报道因念珠菌感染导致流产，
Barth
、
Horn
、
Segal
等
[7
～
9]

于
1999
～
2001
年
分别报道了由于念珠菌感染导致胚胎停止发育而流产者共
57
例。其中
17
例是带环妊娠，带环妊娠病例
的孕周相对较小且
73%
的胎儿发生多个器官感染。
故认为宫内节育环改变了子宫内环境，
使阴道内念 珠菌
容易寄生于宫腔导致感染。
1995
年
Paul
等

[10]

对
2929
例妊娠合并阴道感染的孕
24
～
28
周的孕妇
进行前瞻性研究，
结果显示妊娠期
VVC
的发病率为
21.1%
，
虽是仅次于细菌性阴道病
(
发病率为
23.4%
)
的孕期阴道感染，但妊娠
28
周以前感染念珠菌与早产无明显关联
(OR 0.55
，
C I 0.28
～
1.06
，
P >
0.01)
。
1998
年
Mary
[11]
调查结果同样认为念珠菌与早产无相关性
( P > 0.05)
。


2.
宫内感染

Friebe- Hoffmann
[12]

报道尽管孕期宫颈阴道念珠菌感染率为
20%
～
25%
，其上行性感染的发生率仅
为
0.8%
，
总体而言仍是少见。
念珠菌进入胎儿及附属物有以下
3
种

途径：
(1)
念珠菌直接从阴道上行经
胎膜破口进入羊水中；
(2)
念珠菌可通过小的亚 临床胎膜破口进入宫腔，此后破口自然愈合，临床不能诊
断胎膜早破；
(3)
念珠菌 穿透、感染完整的胎膜，杀伤或侵犯胎体，并隐匿于胎儿器官内；或通过感染胎
盘感染胎儿
[11]

。也有认为胚胎移植、
IUD
使阴道念珠菌通过宫颈定植于子 宫内膜，当使用抗生素或糖皮
[6]
[12]
质激素后引起感染症状
；
Friebe
-
Hoffmann

曾报道
1
例由于无症状性念珠菌宫内感染导致孕
33
周
的胎儿胎死宫内。
Iberere
报道因宫内感染
1
例早产，
1
例胎死宫内，
2
例孕妇均出现发热，阴道分
泌物、胎盘、胎膜、羊水、母血培养都发现念珠菌生长。

[6]

3.
新生儿感染


妊娠合并念珠菌性阴道病患者的胎儿多数在通过产道后感染，一般在产后
1
～
2
周

出现临床症状，
如鹅口疮、肛门生殖器真菌感 染等。典型的新生儿先天性念珠菌感染包括胎儿皮肤、脐带表面有黄色或白
色溃疡，心、肺和脑组织均存 在念珠菌病灶，皮肤有较大面积的弥散斑、丘疹、疱疹、脓疱疹及脱屑，常
在生后
1
周起病，可酷似先天性细菌感染或其他呼吸窘迫综合征或原发性持续肺动脉高压等疾病。


产褥期感染：孕期未治疗或治疗不彻底可能因产时阴道操作引起产道感染，导致子宫复 旧不良或伤口
感染等。

四、治疗


对妊娠期
VVC
进行治疗不仅可以消除症状，使孕妇心理得到改善，更重要的是减 少母婴传播，
避免流产、早产、母胎感染，改善母婴预后。因此早期诊断、及时治疗很重要。


1.
妊娠期
VVC
的治疗原则


积极寻找并祛除发病的相关诱因，
首选对胎儿影响小、用药次数少、起效快、持续时间长的阴道 局部
抗真菌药物

。
Sobel
等


回顾
1998
年以前的文献，未发现妊娠期阴道用药与致畸流产的相关报道，
Czeizel
[14]
[13]

调查
1980
～
1992
年
32804
名孕期使用克霉唑栓剂的妇女，发现其胎儿及子代先天畸形的
[ 15 ]
发生率与未用药的孕妇比较无明显增加。
Andrew

调查
1980
～
1996
年
338
151
名无胎儿或新生儿
先天异常的妇女和
22 843
名有胎儿或新生儿先天 异常的妇女孕期使用咪康唑的情况，认为在孕期阴道使
用治疗量的咪康唑不增加胎儿、新生儿先天畸形的 发生率，上述研究显示

阴道局部治疗具有较好的安全
性

。


孕妇长期口服抗真菌药物可引起

胎儿骨、 心血管、
颅面发育畸形及胎死宫内，
因此孕期禁用口服抗真
菌药物。
由于孕期 的生理变化使妊娠期
VVC
治疗后复发率高，因此，
首次念珠菌阴道炎患者治疗要及时彻
底。


2.
药物治疗


美国
FDA
将妊娠期孕妇使用的药品按安全性分为
A
、
B
、
C
、
D
和
E 5
类，妊娠期可选用的阴
道局部抗真菌药包括克霉唑
( B
类
)
，制霉菌素
( B
类
)
和咪康唑
( C
类
)
[16]

。

(1)
克霉唑栓剂：可抑制念珠菌细胞的麦角甾醇生物合成而起杀菌作用。用法：妊娠期初发者
500
mg
置于阴道内，一次性用药，复发者隔
3 d
后再用
1
粒，共
2
粒。

(2)
咪康唑栓：不仅能干扰膜的生物合成，破坏真菌的膜系统，并能抑制核糖核酸合成，阻止菌体细
胞发育。用法：
400 mg
，
1
次
/d
，阴道内，共
3 d
或
200 mg
，
1
次
/d
，阴道内，共
7 d
。

(3)
制霉菌素片：
作用于真菌膜的胆固醇部分，
与其结合，
改变其渗透性 ，
破坏菌体。
用法：
10
万
U
，
1
次
/d
，阴道内，
7
～
14 d
。

(4)
乳酸杆菌生物制剂：
VVC
阴道菌群的特征是白色念珠菌 显著增多，棒状杆菌、杆菌、葡萄球菌增
多，乳酸杆菌明显减少。乳酸杆菌对白色念珠菌有无抑制或杀灭 作用仍在探讨中，但能肯定的是乳酸杆菌
可以帮助恢复抗真菌治疗后阴道的菌群失调，减少复发
[ 17 ]
。


3.
其他


白色念珠菌虽是
VVC
的主要致病菌株，但对抗真菌药物较敏感，
治愈率 高。
非白色念珠菌对一般抗真
菌药物敏感性差，容易反复，目前还不断发现有耐药的菌株存在< br>[
2,18
]
。因此，对于妊娠期
VVC
反复发作或
用药后效果欠佳的患者，应行病原体培养及药敏分析，确定菌种及敏感药物，避免反复用药引起阴道内环
境进一步紊乱，延误治疗。


妊娠期阴道念珠菌的定植状态的处理及预后目前存在着争论。
Mary

认为虽然孕期阴道念珠菌定植
发生率为
9.97%
，但是念珠菌定植与早产 、低出生体重、胎死宫内、胎膜早破等不良分娩结局无明显相关
性，不需治疗。而杨非
[19]
[11]

将
314
例妊娠期念珠菌定植者分为治疗组及对照组，结果显示妊娠
32
周后无
[20]
症状的阴道念珠菌感染者经治疗后其新生儿皮肤念珠菌感染率明显减少，而刘植华等

对
208
位足月分
娩的孕妇口腔、
阴道及其初生婴儿口腔进行念 珠菌分离鉴定，
并对新生儿随访，
发现仅
7
对母婴同时有念
珠菌感染，
但通过对念珠菌
DNA
测定发现母子 感染的念珠菌没有相同的遗传特性，
新生儿念珠菌口腔感染
主要来自环境。因此，孕期无症状感 染是否治疗仍需进一步探讨。