正确认识肩部疾病

2021年2月26日发(作者：艾妃儿)
让我们正确认识肩部疾病

56
岁的王女士和
64
岁的吴女 士是要好的小姐妹，
除了做家
务外，平日里一起健身、跳舞，把退休生活安排得妥妥帖帖。可是 近
三个月来，
先是王女士发现自己睡觉时不能往左侧睡，
左边肩膀压着
就酸痛 ，
左手外伸也感觉疼痛，
疼痛发展到晚上睡觉要服用安眠药才
能入睡。王女士和吴女士 一说，没有想到，小阿姐也有左肩膀疼的毛
病，一直以来就喜欢穿开衫，套头的毛衣、
T
恤都不爱穿，因为穿脱
衣服手上举很痛。姐妹俩怀疑自己得了
“
肩周炎
”< br>结伴来到我的门诊想
明确诊断。

我分别为她们做了患肢上举、内旋、外展等检 查，初步印象
王女士左肩内长有
“
骨刺
”
，估计存在退行性病变，吴 女士左肩病变较
之王女士严重，
可能还存在骨质疏松征。
嘱咐两人都去拍摄
X
片子，
做进一步检查。果然，影像检查证实了我的推断。

我们在日常生活中 常遇到一些人因肩关节疼痛不适，抬不起
肩膀而感到痛苦。
有的当肩抬到一定角度就出现明显疼 痛，
手臂不能
举过头顶。疼痛严重时，甚至止痛药也不管用，睡觉时常被痛醒，手
不知 怎样放才好，
生活质量明显下降。
时间长了，
肩部肌肉出现萎缩，
肩关节发生 僵硬，肩关节活动受限越来越明显，连基本的日常生活，
包括穿衣，梳头，
提物都不行，有的还 因为疼痛难忍而造成严重的精
神负担。

通常很多人会将肩膀抬不起来误认为是
“
肩周炎
”
。真有这么多
“
肩周炎
”
吗？肩周炎 是一种粘黏性关节囊炎，目前是指冻结肩，有的
是因创伤而引起，多数原因不明。肩关节出现疼痛，主动 与被动活动
均受限，有的影响梳头，系后面扣子，甚至患者的个人卫生也存在困
难，严重影响患 者的生活质量。该疾病的病程长，通常达
2
年之久，
给患者带来很大的精神压力，有的会残留后遗症，
如抬不起肩膀等问
题。可见，肩周炎仅仅是抬不起肩膀的一个因素，更 多的原因是肩袖
损伤或肩峰撞击征。

由于长期以来对肩部疾病的病因，解剖结构，发 病机制的认识
不足，以及缺少专业的肩关节医师，让
“
肩周炎
”
成了 很多肩部疾病的
替罪羊。
诊断延误导致肩关节僵硬，
给治疗增加了困难。
其实 真正
“
肩
周炎
”
（粘连性关节囊炎）的临床发病率仅占肩痛的
10%
左右。随着
科学技术和诊断方法的飞速发展，
发现肩关节病变中发病率最高的 其
实是肩袖损伤，
占
17
％～
41
％。
其次，是肩峰撞击征和肩关节不稳。

肩关节是人体活动范围最大的关节，
同时也是最不 稳定的关节。
肩关
节结构复杂，
大体上由肩锁关节、
盂肱关节和位于其上的喙 肩弓构成。
盂肱关节是狭义上的肩关节，
主要是由肩胛盂和肱骨头所构成，
头大
但关节面小，故肩关节活动度大，但其稳定性差。关节的稳定主要依
赖于静力性稳定结构如盂唇和关节 囊韧带结构和动力性稳定结构如
肩袖及其周围肌肉组织。

肩袖损伤的症状与肩峰撞击 征相似，
以疼痛为主，
外展上举
60
～
120
度范围时疼痛 加重（痛弧征阳性），患侧卧位时疼痛加重影响睡眠。
肩袖损伤同时还伴有上举无力，
主动活动 范围受限。
目前肩袖损伤的
主要原因有退变、撞击和创伤。慢性肩袖损伤多由肩关节退变所致，
与年龄有关。
撞击与肩关节本身的诸多解剖特点有关，
当反复过度活
动时就会 产生慢性磨损撞击，
导致肩袖损伤。
创伤也是肩袖损伤的常
见原因，急性肩袖损伤多有 明确外伤史，临床常见于青壮年。

当遇到肩关节疼痛、活动受限等问题时不能想当然，以“
肩周炎
”
轻率
地下结论，贻误病情与治疗时机，应明确诊断，及时治疗 。如果症状
不严重，可先行保守治疗，包括局部封闭、理疗、康复锻炼、药物治
疗等。经系统保 守治疗无效者，可根据患者具体情况行手术治疗。

对于需要手术的患者来说，目前，关节镜技 术因手术切口美观、
创伤小、视野清晰、恢复快等特点而迅速得到发展，术后经合理的康
复锻炼 ，能恢复肩关节功能，明显改善生活质量。但病情贻误，骨质
存在大的缺损、
关节破坏严重者需 开放手术，
有的甚至要更换人工关
节才能部分解决肩关节问题，给患者带来了不必要的痛苦。因 此，我
们应更新肩关节疾病的认识观念，
提高肩关节诊治水平，
让抬不起的
肩 膀重新再抬起来。


问：是不是当发现肩部有疼痛感或功能障碍，就一定是患上了肩周
炎？

答：不一定，门诊有一半的病人是，一半的不是。

问：哪几种情况是比较常见的？

答：国内有三种较常见的情况：
1
、冈上肌腱的损伤或撕裂。
2
、肱二
头肌腱长头腱炎。
3
、冻结肩或 五十肩，这是一种最常见的情况，主
要是由于关节囊的粘连引起的。

问：为什么称之为冻结肩或五十肩？

答：因为从发病的状态上来看，发病后肩膀看上 去就像冻结住一样，
所以从形态上称之为冻结肩。另外根据发病人群年龄统计情况
,
发 现
患者大多处在
50
岁左右这样一个年龄阶段，因此通常也称之为五十
肩。< br>
问：冻结肩的病因是什么？

答：冻结肩的病因有以下几点：
1、关节轻度的外伤扭伤。
2
、肩关节
活动减少。
3
、内分泌紊乱 。
4
、感染引起的免疫功能的异常。
5
、感
受风寒。

问：冻结肩可以治愈吗？

答：冻结肩的病程分为三个阶段：早期的主要表现是疼痛， 可能会很
剧烈，
夜不能入眠。
中期的表现为疼痛减轻，
但功能性障碍表现明显 ，
称为冻结期，冻结期的时间可能很长。最后进入到康复阶段，但恢复
的情况因人而异。

问：既然这种病可以自愈，为什么还要对它进行治疗？

答：冻结肩的病史往往比 较长，一般是
1-3
年，在如此长的时间里肩
关节一直疼痛而且活动受限制，
给日常生活带来很多不便。
经过随访
我们还发现，
如果不进行治疗，
大部分患 者就会遗留不同程度的疼痛
或活动受限。

问：冻结肩自愈或治愈后还会有复发的可能吗？

答：
一般来说冻结肩不太容 易复发，
应该说一侧肩膀发病后一般不会
复发，但另一侧肩膀也还是有可能患上冻结肩。

问：如何明确判断是否患上冻结肩？

答：
首先从年龄上可以进行初步的 判断，
患者年龄应该在
50
岁左右。
另外疼痛感主要表现在肩部的上侧、前侧，
有时也会影响颈部和肘关
节。其次功能障碍比较明显，关节发生挛缩，胳膊外展、前 举，以及
旋转都明显受限。
建议患者到医院进行明确的诊断。
还应对病人做一
些辅助的检查，如通过照肩部的
X
光来判断病人有没有其它的病，
比如肿瘤、炎症等。

问：用推拿按摩的方法治疗五十肩可以吗？

答：五十肩的急性疼痛期应该 减少活动，同时配合一些物理疗法、封
闭疗法，
从而达到止痛、
消炎的目的。
此阶段按摩可能会使症状加重。

问：进入冻结期以后应该如何治疗？

答： 此时的主要症状表现为功能障碍，可以采用在全麻的情况下，关
节镜微创治疗，使关节粘连松解，从而缩 短疗程，尽快恢复正常的日
常生活。

问：为什么必须是在全麻的情况下？

答：
因为全身麻醉下肌肉能够得到最大程度的松弛，
能够使粘连得到
充分的松 解。
而且全身麻醉使病人没有一个绝对的疼痛刺激，
可以避
免发生一些心脏、血管、脑 血管等意外状态。

问：手术全程需要多长时间？

答：一般
1
小时左右分钟就能完成。

问：手术有并发症吗？

答：关键在于手术的过程，
医生必须规范操作，由于 患者活动受限时
间较长，
局部可能有一些骨质疏松，
如果操作不恰当有可能造成局部< br>骨折。

问：容易同五十肩混淆的肩病有哪些？

答：
1、肩袖损伤
2
、肱二头肌腱的长头腱炎等是临床最常见的肩部
疾病，也是最容易与 五十肩相混淆的肩病。肩袖的断裂与年龄有关，
如图：年纪大了以后肌腱本身老化、变脆，容易发生断裂 。

问：肱二头肌长头腱鞘炎该怎么治？

答：
这种病一般发生于相 对较年轻的患者，
早期以局部的物理治疗为
主，如果效果不理想，还可以进行局部的封闭治疗。

问：
1
．什么是肩袖？



肩袖是肩 关节周围四块重要肌肉的统称。
这四块肌肉分别为冈上
肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。这四块 肌肉主要的作用在于支配肩
关节进行各个方向的运动。






问：
2.
什么叫肩袖损伤？



所谓肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂。
肌腱，
就是肌肉与骨骼相连
的部分。人年 轻时，肌腱的质量好，韧性足，很难撕裂。但到了年纪
大时，
肌腱质量迅速下降，
而且 由于常年使用而与周围骨骼发生磨损，
因此很容易出现肌腱的撕裂。
较年轻的病人也可能在明显 的外伤后导
致肌腱断裂，从而出现上肢上举无力的表现。





问：

3.
肩袖损伤会有哪些症状？



肩袖损伤最典型的表现主要为两个方面：
肩关节疼痛以及肩关节
无力。有些病人在睡觉时会因为肩关节疼痛而疼醒。
如果以力弱为最
显著表现的，病人可感到患肢 无力，自己难以抬起受伤侧的上肢。但
用好手可以将坏手托起。






问：
4.
肩袖损伤如何诊断？






应该到医院进行检查。
有经验的大夫只要检查一下 病人的上肢活
动情况，就可以有初步的印象，判断病人是否可能存在肩袖损伤。但
是如果要确诊 往往还需要进行核磁共振检查。






问：
5.
肩袖损伤如何治疗？



由于肌腱已 撕裂，
而且由于肌腱本身有弹性，
撕裂后往往有明显
的回缩，
因此诸如打针吃 药这样的保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏
效。治疗一般需要手术将撕裂的肌腱缝回到骨头上。






问：
6.
肩袖损伤的手术有哪些方法？



早先的手术往往需要做较大的切 口打开关节修补肌腱。
现在由于
关节镜技术日益成熟，
这类手术可在镜下进行，
大大减小了对病人的
创伤，使其能较快的回复肩关节功能


问：
A
病人女，
53
岁，在公共汽车上手扶高处栏杆，急刹车时右肩
头牵拉了一下 ，之后肩痛至现在。目前无法梳头，得的是五十肩吗？

答：
从已知的这些信息上来判 断很有可能是五十肩，
但需医生进行全
面检查后最终确诊。

问：
五 十肩在家进行康复训练有哪些训练内容？训练的过程中有哪些
注意事项？

答：
五十肩康复阶段的锻炼是非常重要的，
锻炼的目的是增加关节的
活动范围、逐步增加关节的力 量。锻炼的基本原则是由轻到重、由少
到多。
比如一开始可以做一些弯腰摆臂的动作，
利用上肢的重力改善
关节活动的范围。
另外在锻炼的过程中配合一些热疗和理疗有利于功
能的康复。

问：
B
病人男，
57
岁，肩背部疼痛，但只 有用力时疼，请问这是肩
周炎吗？如何治疗？

答：这种情况可能与肌肉损伤有关，需要进一步确诊。

问：
C
病人 男，
64
岁，肩突发性疼痛两周，晚上疼得睡不着觉，一
家医院诊断为肩周炎，吃中药 、按摩，但感觉肩膀更疼了，请问怎么
办？

答：肩周炎有一种钙化性冈上肌的肌腱炎 ，这种疼痛是非常剧烈的，
可以照一个肩部的
X
光，如果发现局部有钙化灶就能确诊。 治疗方
面早期可以进行一些封闭治疗，
还可以通过关节镜的治疗方法进行治
疗。由于疼 痛剧烈，而且患者年龄在五十岁左右，所以有可能是早期
的五十肩，治疗上应该以止痛消炎为主。

问：
D
病人女，
66
岁，
40
岁时得过肩周炎 ，当时治好了，现在年龄
大了，肩关节又开始疼了，请问如何治疗？

答：
一 般来说肩周炎不容易复发，
患者所处的年龄段应该考虑是否冈
上肌腱断裂，
建议到医院 进行进一步的检查，
千万不要武断地认为是
肩周炎。

问：
E 病人男
38
岁，右肩脱位
5
次，平常肩膀疼，医生说要手术，
请 问有必要吗？

答：
这不属于肩周炎的范畴，
但由于已经是
5
次脱位，
不能采取保守
疗法了，建议遵医嘱进行手术治疗。

问：
F
病人女，
54
岁，肩膀疼痛，伴肿胀，按摩、理疗、和吃消炎
止痛药都没多 大用，请问是怎么回事？该如何治疗？

答：
肩周炎一般不会出现局部肿胀的情况，< br>应该尽快到医院进行诊断，
看是不是肩关节的炎症、结核、细菌感染、肿瘤等其它疾病。

问：
G
病人女，

57
岁我现在两个肩膀都疼，请问是肩周炎吗？

答：肩周炎出现两侧同时疼 痛的可能性有，但不大。应该考虑是不是
颈椎的问题，
如果是就应该对症进行治疗。
对 称性的关节痛对年轻人
来说要排除类风湿性的关节炎，
对年纪大的人来说，
要排除骨性 关节
炎或增生退化性关节炎。

问：
H
病人女，
46
岁我一个月前右肩疼，
抬不起来，
吃止痛片无效，
而且一动关节就响，请问是什么原 因？

答：
很多原因都可能使关节出现弹响和疼痛，
这些症状并非常见肩痛< br>症的特点，建议做进一步的检查。


“
肩周炎
”
还 是你所认识的那个
“
肩周炎
”
吗？
——
典型病例分
...



某日，管医生（
ES
管）照常门诊，遇 一肩膀痛患者——陆大
爷（
63
岁）。陆大爷从广东某城市来广州省亲，就住在咱医院 附近
的儿子家。早茶过后，陆大爷过来就想开点药。



陆大爷一落座，就递上当地就诊的病历，说：医生，你好！听
说你们这儿有这几个药，帮我开这几个 药就行了。




查看病历，
发现陆大爷右肩膀疼已经 接近两年了，
被诊断为
“肩
周炎”，做过一些理疗，吃过些药，遂问道：大爷，您右肩 膀疼多久
了？有没受过伤？除了疼，还有什么不好？

陆：医生，我就开些药，不用太麻烦了，我之前吃过，好很多了。




我国著名的肩关节大师曾经说过，
肩膀疼时间太长，
就得注意
鉴别 其他问题。
ES
管又重复了一遍上面的问题。



< br>陆：我右肩膀疼
1
、
2
年了，还抬不起来，没有受过伤。以前
在当地看过，做过理疗，吃过病历上写的药，慢慢就没那么疼了。最
近来广州看儿子，搬过些东西，肩膀 就又疼了。你就帮我开药行了。





ES
管：晚上会更疼些吗？




陆：会，你就帮我开药吧！





ES
管决定改变方式：大爷，要不我给您检查一下吧。




陆大爷显得有些不耐烦：不用麻烦了，我是外地的，就来开些
药，过几天就回去了！





ES
管继续锲而不舍：
您看您 都来了，
要是不是很赶时间的话，
我给您检查一下，又不是很费时间，对吧？




陆大爷看我这么执着：好吧！




陆大爷说右肩膀疼，又抬不起来，但这一检查，就发现他只是
主动抬不起来，
医生被动给他抬是可以抬起来的，
他右肩膀各个方向
的被动活动都是好的——这肯定有问题！ ！！




于是，
ES
管又给陆大爷做了相 关的一系列试验，有几个试验
都是阳性，其中一个试验，
他右肩膀的力量比左肩膀差。这就更加 验
证了我的猜测——右肩袖撕裂！




接着，
ES
管：大爷，您这个恐怕不是“肩周炎”这么简单，
可能是肩膀上肌腱的撕裂引起的。




陆：医生，你就给我开药行了！





ES
管：这样，大爷，药我还是给您开上，因为就算是肩膀肌腱撕裂，这几个药也是可以缓解的，但我还是建议您做个核磁共振
（
MRI
）检查 ，明确诊断一下，因为二者的治疗是不一样的。




陆大爷沉默不语。





ES 管一边写病历、开药，打印处方，并将病历、处方递给陆
大爷，一边说道：您这个病反复接近两年了 ，还不好，而且刚才给您
做的检查，您也能感受到，
右肩明显比左肩的力量差了，肯定是有问< br>题的，您可以考虑一下。




陆大爷思考片刻，好吧，那我做个检查。

。。。。。。




结果陆大爷的右肩关节核磁共振，果然证实了
ES
管的检查。





从肩关节
MRI
平扫三个层面均看到陆大爷的肩袖肌腱（冈上
肌腱）
撕裂，
通过估算冈上肌腱 的前后向撕裂范围约为
12mm
，而正
常的冈上肌腱前后向平均宽度才约为
1 6.3mm
。

这个病例，是目前最常见、最典型的一类容易被误解的病例。
之所以说是“误解”而不是“误诊”，是因为随着医学的发展，各项
精密诊断措施的应用，
人们 对疾病的认识和研究也在提高。
过去所不
被认知的疾病和领域，
也逐渐浮出水面。随着骨科各个亚专科的日益
壮大，
专科医生对所在领域疾病认识的不断加深，
疾病 的诊断与治疗
也日益精准化。所以，“肩膀疼痛、抬不起来，夜间疼痛”，有时候