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不明原因发热的中医辩证治疗
航天中心医院
李红梅
不明原因发热(
Fever of unknown origin
,
FUO
)
是一组重要疾病,由于其病因庞杂、常缺乏
特征性的临
床表现及实验室发现,
已成为医学实践中极富挑战性的问题。
体温(口温)
37.5
?
38.4
C
持续4
周以上者称长期低热,临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。
中医理论注重
整体观念,对这类疾病从辨证论治,而不只是辨病论治,往往取得一定疗效。
根据
FUO
起病多较缓,病程长,临床多表现为低热,有时为高热的特点。 符合中医诊断内伤发
热。
病因病机:
内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起,少数始为外感,久则导致脏腑亏虚而引起。
其共同病机
为脏腑功能失调,气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚,气虚而虚阳外越 、
或气虚而阴火上冲;久病
心肝血虚,或脾虚不生血,或因失血过多致营血亏虚,血 属阴,阴血不足
以敛阳而发热;素体阴虚,热病日久伤
阴,或误用、过用燥药致阴精 亏虚,阳亢乘阴而发热;寒证
日久或脾肾阳虚,火不归元,虚阳外越而发热;外感
热 病,正虚邪恋,邪留半表半里,正邪相争而
发热;脾虚不运水湿内停,久则郁而化热;情志郁 结,恼怒过度致
气郁化火,肝火炽盛发热;情志、
劳倦、外伤、出血致瘀血产生,阻 滞经络而发热,亦有疮毒内炽,郁而发热,
或湿热蕴而生毒,聚
而不散,发为瘰疬、症瘕等。
以上病因病机中,气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证,而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、
疮毒等属实
证。部分患者可由两种病机同时引起发病,或互相转化,治疗中不可拘泥。
1
诊断与鉴别诊断
首先鉴别内伤、外感发热,以明确诊断。
(见表
1
)
表
1
外感发热和内伤发热的鉴别诊断
发病病程
发热特点
多为高热、常伴恶寒、
寒
外感发热
伴随症状
脉象和舌象
脉浮、多洪数有力。舌
象
急骤、湿温较缓
得衣被而不解、发热
持续
头身疼痛、鼻塞、流涕、
咳嗽等
变化大,多黄苔、舌
红
.
专业资料
.
多为低热、多不恶寒、
寒得衣被可减、发热时
内伤发热
缓慢长
作时止、
或发无定时
头晕、
神倦、
乏力、
自
汗、
盗汗等
脉弱、多细数无力。舌
象变化小,可见淡、嫩、
红、绛等
辩证分型(见表
2
、表
3
)
表
2
虚证发热的鉴别
发热特点
劳累后发生或加重,多
上午发
热,下午热退,
也有午后发
热,低热或
高热
伴随症状
舌象和脉象
气虚
自汗、头晕乏力,倦怠气短,少气懒言,
食少便溏
舌淡,苔薄白,脉细弱
血虚
阳虚
阴虚
小劳即热,多低热,
手足心热
体温上升而无自觉发热,
发热
而欲得衣被
午后潮热、或夜间发热、
或骨
蒸潮热,手足心热
头晕眼花,心悸,面白无华,唇甲色淡,
失眠多梦
舌淡,脉细弱或数,或大而虚
舌淡苔白,或有齿痕,或润,
脉沉细无力,或浮大
舌干红少津,或有裂纹,苔少
或无苔,脉细数无力
畏寒肢冷,倦怠嗜卧,腰膝酸软,五更
泻泄便溏或
完谷不化
盗汗,烦躁,失眠多梦,颧红,口干,
大便干结
表
3
实证发热的鉴别
发热特点
邪伏少阳
枢
机不利
半表半里证
湿热秽浊
郁
阻膜原
湿热郁滞
热轻寒重,发无定时,
身痛有
汗,胸闷呃逆胀满
身热起伏,低热,不恶寒,
午
后转盛汗出不解
日晡炽热,或时寒时热,低热
,
热势常随情绡变化有起伏
寒热往来,忽寒忽热,
发无定时
伴随症状
口苦,咽干,心烦,可伴呕恶,
不欲
饮食
身痛有汗,胸闷呃逆胀满
身重纳少,头痛昏沉,胸闷;
口不
渴,或渴不欲饮,大便糖稀
精神抑郁,或烦躁易怒,失眠多梦,
胸胁胀闷喜太息,口干古;妇女
常伴
月经不调,乳房胀痛
舌象和脉象
舌边红,苔簿黄,
脉弦
舌苔垢腻,
脉缓而不弦
台白腻或黄腻,
脉濡,
略数,或沉滑
肝胆气郁化火
舌红,苔黄,
脉弦数
.
专业资料
.
瘀血内阻
午后或夜间发热,或自觉
局部
发热,多日轻夜重
烦躁,口干不欲饮,肢体或躯干痛,
有定处或有肿块,面色晦暗,
两目暗
黑,皮肤粗糙
痛有定处,拘急倦怠
舌紫暗或有瘀点、
瘀
斑,脉涩,或弦
舌红,苔黄,
脉弦、数
疮毒内炽(体内深部疮毒)
日晡发热
2
辨证治疗
根据发热的病机治疗,是治疗内伤发热的根本原则。对于治疗有几点注意事项,虽然内伤发热
各型间病因
病机不同,但其间常互相关联,可互相转化,或互相夹杂。如气虚发热日久,病损及 阳,
阳气虚衰,可发展为阳
虚发热,症状由头晕乏力,倦怠气短,少气懒言,食少便 溏,发展为畏寒肢
冷,倦怠嗜卧,腰膝酸软,五更泻泄
或完谷不化,治疗初以益气健 脾,甘温除热,后加以温补肾阳;
气郁发热,热邪伤阴耗津,贝
S
兼见阴虚 的表
现,症状可见发热,胸胁胀痛,口干咽燥,舌红少苔,
脉象细数等,治疗上不仅 要疏肝清热,并要滋阴壮水,因
此治疗中不能生搬硬套,拘泥一法,必须
用联系的、发展的、变化的观点分析、处理病情。
2.1
虚证
2.1.1
气虚发热
治以甘温除热,补脾益气之法。
1 5g
、党参
15g
、当归
12g
、白术
12g
、柴 胡
6g
、升麻
3g
、陈皮
20g
、牡蛎
20g
、以敛汗;汗出畏风可加
方药:选用补中益气汤。黄芪
9g
、炙甘草
6g
、生姜< br>3
片、大枣
5
枚。自汗多可加浮小麦
白芍
15g
、桂枝
6g
以调营;大便溏薄可加扁豆
15g
、苡仁
15g
、山药
12g
。以纳差、面黄肌瘦、大
12g
、茯苓
12g
、
便溏薄,小便清长,手心发热等脾气不足为伴随症状亦可用四君子汤加味。党参
白术
12g
、炙甘草
9g
、山药
15g
、扁豆
20g< br>、黄芪
9g
、粳米
20g
、生姜
3
片、大枣
5
枚。
中成药:补中益气丸,每次
9g
,
每日
3
次。脾胃虚弱引起的伴见饮食不化,恶心呕吐,便溏,
不思饮食,
可用人参健脾丸,每次
12g
,
每日
2
次。
中成药应用简便易行,但因组方固定,起效较汤剂缓慢,所以有很大的局限性,临床可配合汤
药使用,或
于服汤剂不便时替代使用,应用时根据病情可几种中成药配合使用。
针灸、选穴:中脘、关元、足三里、三阴交、脾俞、丙俞
手法:平卧,或侧卧。放松调呼吸,补法进针,留针半小时,出针。
2.1.2
血虚发热
治以益气养血。
.
专业资料
.
方药:选用人参养荣汤加味。党参
12g
、黄芪
12g
、白术
9g
、茯苓
15g
、 当归
15g
、白芍
12g
、
9g
、白薇
9g
;
血虚重可加
12g
、茯苓
12g
、
熟地
12g
、远 志
9g
、五味子
9g
、陈皮
9g
、桂圆肉
9g、酸枣仁
15g
、生姜
3
片、大枣
5
枚。慢性失
血可加三七粉
3g
、仙鹤草
20g
、茜草
9 g
、棕榈炭
9g
;
发热重可加银柴胡
枸杞子
12 g
、何首乌
15g
,对伴有乏力气短,食少便溏,也可选用八珍汤加味。党参
白术
12g
、炙甘草
6g
、黄芪
12g
、当归12g
、川芎
9g
、白芍
15g
、熟地黄
20g
、阿胶
12g
、生姜
3
片、
大枣
5
枚,随症加减。
中成药:养血饮口服液,每次
10ml
,每日
2
次;或八珍颗粒,每次
8g
,
每日
2
次。
针灸:取背俞、督脉及足少阳、阳明经穴。
选穴:膈俞、肾俞、足三里。心悸加内关;失眠加神门。
手法:补法进针,留针半小时,出针
2.1.3
阳虚发热
治以温补肾阳。
方药:右归丸。熟地
15g
、山药
12g
、山茱萸
12g
、枸杞子
15g
、杜仲
9g
、菟丝 子
9g
、当归
12g
、
鹿角胶
15g
、桂枝
6g
。五更泻泄加五味子
9g
、肉豆蔻
9g
;
便溏或完谷不化加干姜
6g
、白术
12g
;
9g
、
遗精腰酸加补骨脂
9g
、续断
9g
、芡实
12g
、金缨子
9g
;
气短加人参
6g
。还可选用肾气丸。桂枝< br>
熟地
15g
、山萸肉
9g
、山药
12g
、 茯苓
12g
、丹皮
9g
、泽泻
12g
,随症加减。
针灸、选穴:肾俞、命门、太溪。五更泻泄或便溏、完谷不化加中脘、天枢、足三里;遗精腰
酸气海、志
室。
手法:补法进针。
中成药:金匮肾气丸,每次
6g
,每日
3
次。
2.1.4
阴虚发热
治以滋阴清热。
方药:秦艽鳖甲汤。秦艽
12g
、鳖甲
15g
、地骨皮< br>12g
、柴胡
9g
、青蒿
9g
、当归
12g
、知母
9g
、
乌梅
9g
。盗汗重去青蒿,加煅牡蛎
20g
、浮小麦20g
、五味子
9g
;
失眠加酸枣仁
20g
、柏子仁
12g
、
合欢花
12g
;
发
热重加银柴胡
12g
、知母
12g
、胡黄连
9g
;
阴虚重可加玄参
12g
、炙首乌
12g
、生地
12g
;
干咳、痰少、声嘶、
咳血可加麦冬
12g
、五味子9g
、杏仁
12g
、桔梗
12g
、百合
15g
、枇杷叶
12g
;
大便干结加玄参
12g
、 麦冬
12g
、生地
12g
。眩晕,肌肉动,可加用白芍
20g
、熟地
12g
。
中成药:知柏地黄丸,每次
9g
,每日
3
次。大补阴丸,每次
6g
,每日
2
?
3
次。或左归丸,每
.
专业资料
.
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