腰肌劳损是怎么回事医院病历(新生儿窒息[重度])

2021年2月24日发(作者：炎琥宁)
..










































..
入院记录

xxx
住

址

民勤县武乡王和村二社

性别

女

入院时间
2013/02/03/03:00
年龄
0
天


记录时间
2013/02/03/11:00
民族

汉

病史叙述者

患儿父亲

籍贯

民勤

可靠程度

可

靠

主

诉

全身青紫、呻吟、吐沫
10
分钟。

现病史：患儿系第
1< br>胎，第
1
产，胎龄
41
周，其母于入院当天无明显诱因出
现分 娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位
LOP
、胎儿宫窘迫、脐绕颈于入院前
10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，
1
分钟
Apgar
评分< br>5
分，产科立即
给予清理呼吸道吸入物、
复囊辅助呼吸、
肾上腺素滴鼻 等处理，
患儿面色渐转红润，
5
分钟
Apgar
评分
10< br>分，患儿仍呻吟、吐沫。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体
重
3000
克，< br>身长
50
厘米。
妇产科以
“
1.
新生儿窒息
2.
新生儿缺氧缺血性脑病？
3.
新生儿颅出血？”转入我科。患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。

既往史：同现病史。

个人史：同现病史。

家族史：其父母健康， 非近亲婚配。否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否
认有药物过敏史。其母孕期无贫血史；否认有各种 遗传病、代病及家族病病史。


体

格

检

查

T
：不升
P
：
108
次
/
分
R
：
38
次
/
分
W
：
3000g
身长：
50cm
头围
32cm
。

发育正常， 精神差，反应欠佳，弹足
5
次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等
厚度，全身皮肤无黄 染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发分
布均匀，前囟约
1.8
×
1.8cm
，平坦，力无增高；头围
32cm
；五官端正，双眼睑无
水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，
双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，
外耳道清洁 ，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道无异常分泌物。口
唇及口周发绀，颈软，气管居中， 甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀
一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干 、湿性罗音。心尖搏动无
弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率
108
次
/
分，律齐，各瓣
...


















































. .
..










































..
膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。
腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、
四肢无畸形，四肢 肌力正常，末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅
食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱 反射、颈牵拉征未引出。









实验室及特殊检查

暂缺

初步诊断：

1.
新生儿窒息

2.
新生儿缺氧缺血性脑病？

3.
新生儿颅出血？


医师签名
：











首

次

病

程

记

录

2013/02/03/03:10
患儿，
xxx
， 男，
0
天，系民勤县武乡人，因“全身青紫、呻吟
10
分钟。”入
院 。患儿系第
1
胎，第
1
产，胎龄
41
周，其母于入院当天无 明显诱因出现分娩先
兆，急来我院妇产科就诊，因胎位
LOP
、胎儿宫窘迫、脐绕颈于 入院前
10
分钟以剖
宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，
1
分钟< br>Apgar
评分
5
分，产科立即给予清理
...


















































. .
..










































..
呼吸道吸入物、复囊辅助呼吸、肾上腺素滴 鼻等处理，患儿面色渐转红润，
5
分钟
Apgar
评分
10
分，患儿仍呻吟。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重
3000
克，
身长
5 0
厘米。妇产科以“
1.
新生儿窒息
2.
新生儿缺氧缺血性脑病？
3.
新生儿颅
出血？”转入我科。

T
：
不升
P
：
108
次
/
分
R
：
38
次
/
分
W
：
3000g
身长：
50cm
头围
32cm
。

发
育正常，精神差，反应欠佳，弹足
5
次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，
全身 皮肤无黄染、
皮疹及出血点。
浅表淋巴结无肿大。
前囟平软，
双瞳孔等大等圆 ，
对光反射灵敏。外耳无畸形，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道无
异常分泌物 。口唇及口周发绀，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清
晰，未闻及干、湿性罗音。心率< br>108
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹
平坦，未见肠型及 蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。
腹壁软，肝脾肋下未触及，
未触及腹部包块，叩诊呈鼓音 ，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力正
常。末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查 ：觅食反射、吸吮反射存在，
握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。

初步诊断：

1.
新生儿窒息

2.
新生儿缺氧缺血性脑病？

3.
新生儿颅出血？

诊断依据：

一、新生儿窒息
1.
生后哭声低弱，全身苍白，
1
分钟
Apgar
评分
5
分，产科立即给予清理呼吸
道吸入物、
复囊辅助呼吸、
肾上腺素滴鼻等处理 ，
患儿面色渐转红润，
5
分钟
Apgar
评分
10
分；

2.
体查：反应欠佳，弹足
5
次无哭声，觅食反射、吸吮反 射存在，握持反射、
拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。

二、新生儿缺氧缺血性脑病及新生儿颅出血

1
、患儿生后苍白窒息；

...


















































. .
..










































..
2.
查体：反应差，弹足
5
次无哭声 ，口唇及口周发绀，末稍青紫。神经系统
检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉 征引出不完全。

鉴别诊断：

新生儿窒息诊断明确无需与其他疾病相鉴别。



医师签名
：









诊

疗

计

划

2013/02/03/03
：
30

一、诊断计划：

1.
化验血、尿、便常规、血型；

2.
化验生化全项；

3.
化验动脉血气分析；

4.
头颅
CT
检查。

二、治疗计划：

1.
患儿为新生儿，免疫力低，需加强抗感染，选用青霉素；

2.
吸氧，纠正低氧血症；

3.
予多巴胺改善微循环；

...


















































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