矫形器前置胎盘

2021年2月24日发(作者：灰指甲挂什么科)



































































































































。


前置胎盘

妊娠
28
周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口，其位置低于
胎先露部，
称为前置胎盘。
前置胎盘是妊娠晚期严重并发 症，
也是妊娠晚期阴道流血最常见
的原因。其发病率国外报道
0.5%
，国内 报道
0.24%
～
1.57%
。

子宫是有腔的肌性器官，
子宫上部较宽称宫体，
其上端隆突部分称宫底，
子宫下部较狭
窄呈圆柱状称宫 颈。宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡非孕期长约
1cm
，妊娠期逐
渐伸展变 长形成子宫下段。正常的胎盘附着于子宫体的底部、
后壁、前壁或侧壁；
如果胎盘
附着 在子宫下段，
甚至胎盘边缘达到或复盖子宫颈内口，
其位子低于胎儿先露部者，
称为低
置胎盘或前置胎盘，前者在日后随着妊娠月份的增加，胎盘自然往上拉，对分娩影响不大；
后者 在孕期会有无痛性的阴道出血，需在产前明确诊断。



病因
< br>目前尚不清楚，
高龄初产妇
（＞
35
岁）
、
经产妇及 多产妇、
吸烟或吸毒妇女为高危人群。
其病因可能与下述因素有关。

1
子宫内膜病变或损伤

多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素，上< br>述情况可损伤子宫内膜，引起子宫内膜或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，
胎盘血 供不足，
刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。
前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠
晚 期向上迁移，增加前置胎盘可能性。据统计发生前置胎盘的孕妇，
85%
～
95%为经产妇。

2
胎盘异常

双胎妊娠时胎盘面积过大，前 置胎盘发生率较单胎妊娠高
1
倍；胎盘位
置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；
膜状胎盘大而薄扩展到子宫下段，
均可发生前
置胎盘。

3
受精卵滋养层发育迟缓

受精卵到达子宫腔后，
滋养层尚未发育到可以着床 的阶段，
继续向下游走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。

分类

根据胎盘下缘与宫颈口内口的关系，将前置胎盘分为
3
类：

1
完全性前置胎盘（
complete placenta previa
）又称中央性前置胎盘
,
胎盘组织完全
覆盖宫颈内口。

2
部分性前置胎盘（
partial placenta previa
）胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

3
边缘性前置胎盘（
marginal
placenta
previa）胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达
宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

胎盘位于子 宫下段，
胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，
称为低置胎盘。
胎盘下缘与
宫 颈内口的关系可因宫颈管消失、
宫口扩张而改变。
前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变。如临产前为完全性前置胎盘，
临产后宫口扩张而成为部分性前置胎盘。
目前临床上均依据处
理前最后一次检查结果来决定其分类。

临床表现

1
症状

前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产后，
发生无诱因、
无 痛性反复阴道流血。
妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，
牵拉宫颈内口，
宫颈管缩短；
临产后规律宫缩使前置部分不能
相应伸展而与其附着处分离，
血窦破裂出血。
前置胎 盘出血前无明显诱因，
初次出血量一般
不多，
玻璃处血液凝固后，出血自然停止；也有 初次即发生致命性大出血而导致休克。
由于
子宫下段不断伸展，
前置胎盘出血常反复发 生，出血量也越来越多。阴道流血发生迟早、反
复发生次数、
出血量多少与前置胎盘类型有关。
完全性前置胎盘初次出血时间早，
多在妊娠
28
周左右，称为“警戒性出血”
。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量
较少。部分性前置胎盘的初次出血时 间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

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。

2
体征

患者一般情况与出血量有关，
大 量出血呈现面色苍白、
脉搏增快微弱、
血压
下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压 痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘
占据，
影响胎先露部入盆，
故胎先露高 浮，
易并发胎位异常。
当前置胎盘附着于子宫前壁时，
可在耻骨联合上方听到胎盘杂音 。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。


诊断】

1
病史及临产表现

对既往患者有多次刮宫、
分娩 史，
子宫手术史，
吸烟或滥用麻醉
药物史，或高龄孕妇、双胎等病史，
有上述 临床症状及体征，
可对前置胎盘的类型做出初步
判断。

2
辅助检查
B
型超声检查科清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈宫 颈的位置，
并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。阴道
B
型超声能 更准确地确定胎
盘边缘和宫颈内口的关系。
B
型超声诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数 。妊娠中期胎盘占据
宫壁一半面积，
因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；
妊娠晚 期胎盘占据宫壁面积减少
到
1/3
或
1/4
。子宫下段形成及伸展增 加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫
下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。< br>所以许多学者认为，
若妊娠中期
B
型超声
检查发现胎盘前置者，不宜诊 断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。

3
产后检查胎盘和胎膜

对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管
断裂，
可提示有无副胎盘；
若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色陈旧血块附着，
或胎膜
破口距胎盘边缘距离
<7cm
，则为前置胎盘。

【鉴别判断】

前置胎盘主要应与轻 型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎
盘边缘血窦破裂、
宫颈病变等产前出血相鉴别。
结合病史，
通过
B
型超声检查及分娩后检查
胎盘，一般不难鉴别。< br>
【对母儿的影响】

1
产后出血

子宫下段肌 组织菲薄收缩力较差，
既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，
又不能有效收缩压迫血窦而止血， 故常发生产后出血，量多且难于控制。

2
植入性胎盘

子宫下 段蜕膜发育不良胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层形成植入
性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。

3
产褥感染

前置的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行 侵入胎盘剥离面，加
之多数产妇因反复失血而致贫血、体制虚弱，于产褥期容易发生感染。

4
早产及围生儿死亡率高

前置胎盘出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡 ；围挽救孕
妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加，早产儿生活能力低下。

【预防】

搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫、引产或宫内感染，减少子
宫内磨损伤和子宫内膜炎的发生；
拟受孕妇女应戒烟、
戒毒，
避免被动吸烟；
加强孕妇管理，
强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，做到对前置胎盘的早期诊断、正 确处理。

【处理】

处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根 据阴道流血量、有无
休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出 决定。

1
期待疗法

应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕 周，以提高围儿存活率。适用
于妊娠
<34
周、胎儿体重
<2000
克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。

尽管国外有资料证明，前置胎盘孕妇 的妊娠结局住院与门诊治疗并无明显差异，但我
国仍应强调住院治疗。患者应采取左侧卧立，
绝 对卧床休息，
止血后方可轻微活动；定时间
断吸氧每日
3
次，每次
1
小时，
提高胎儿血氧供应；保持心态平静，适当给予地西泮等镇静
剂；密切观察阴道流 血量；禁止阴道检查及肛查；
采用阴道
B
型超声检查时操作应轻柔，减
少出血 机会；监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数、无应激试验等；纠正孕妇贫血状
况，维持正常血容量 ，适当输血，使血细胞比容应
> 0.30
。

在期待治疗过程中应用宫缩抑 制剂可赢得时间，常用的药物有利托君、硫酸镁、沙丁
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。

胺醇等。估计孕妇近日需终止妊娠者，若胎龄
<34
周，应促胎 肺成熟。地塞米松
5~10mg/
次，

每日
2
次，
连用
2~3
日，
有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合症的发生。
情况紧急时 ，
可羊膜腔内诸如地塞米松
10mg
。

妊娠
35
周

以后，子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘的出血率随 之上升，因此期待
治疗至
36
周，
各项指标均说明胎儿已成熟者，
可 适时终止妊娠。
资料表明
36
周以后主动结
束妊娠的围生儿结局要明显好于等 待至
36
周以上自然临产者。

2
终止妊娠

（
1
）
终止妊娠指征：
孕妇反复发生多量出血甚至休克者，
无论胎儿成 熟与否，为了母
亲安全应终止妊娠；胎龄达
36
周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成 熟者；胎龄未达
36
周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。

（
2
）剖宫产：剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处
理前置胎盘的主要手段。
剖宫产指征应包括：
完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性< br>和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。

术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

子 宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考产前
B
型超声胎盘定位。若胎盘附着于子
宫后 壁，
选子宫下段横切口；
附着于侧壁，
可选择偏向对侧的子宫下段横切口；
附 着于前壁，
则根据胎盘边缘所在，选择子宫体部纵切口、子宫下段纵切口娩出胎儿。

胎儿娩出后立即子宫肌壁注射宫缩剂如麦角新碱（
0.2~0.4mg
）
、缩宫素（< br>10~20U
）
，
迅
速徒手剥离胎盘，并配以按摩子宫，以减少子宫出 血。宫缩剂不能奏效时可选用前列腺素
F2a
600mg
子宫肌壁注射。亦可采用以 下方法：在明胶海绵伤放凝血酶或巴曲霉，快速置胎
盘附着部位再加湿热纱布垫压迫，持续
10
分钟；用可吸收线局部“
8
”字缝合开放血窦；宫
腔及下段填纱条压迫，24
小时后阴道取出。上述方法无效时，可结扎双侧子宫动脉、髁内
动脉；经上述处理胎盘 剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术。

行剖宫产开腹后注意检查子宫下段处，
若有 局限性怒张血管，
应高度怀疑植入性胎盘，
对于前壁胎盘着床在前次剖宫产切口的妇女，
伴随胎盘植入可能性增加，
此时不应急于切开
宫壁，应备好大量血液和体液，做好一切抢救产 妇和新生儿的准备，再次向家属交待病情。
选择子宫体部纵向切口取出胎儿，
仔细检查胎盘是否 植入。
若为部分性植入可梭形切口切除
部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；
若为大 部分植入、活动性出血无法纠正时，应行子
宫次全或全切术。
同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，
注意纠正心力
衰竭、酸中毒，并给予抗生素预防感染。

（
3
）阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异 常，
估计在短时间能结束分娩者，
可予试产。
人工破膜后，

胎头下 降压迫胎盘前置部位而止血，
并可促进子宫收缩加快产程。
若破膜后胎先露下降不理想，
仍有出血或分娩进展不顺利，
应
立即改行剖宫产术。

3
紧急情况下的转运

患者阴道流血而当地无医疗条件处理，
先输血输液，
在消毒条
件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速转送到上级医院治 疗。

预防


搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫 或引产，预防感染，减少子宫内膜
损伤和子宫内膜炎的发生；拟受孕妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟； 加强孕妇管理，强调
适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，做到对前置胎盘的早期判断，正确处理。

护理措施

1
绝对卧床休息，指导孕妇加强营养，纠正贫 血。加强会阴护理，保持会阴清洁、
干燥，防止逆行感染。

2
解说本病的基本情况，提供心理安慰，给予情绪支持，允许家属陪伴。

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