弓形体病妊娠合并阑尾炎

2021年2月24日发(作者：妊娠并发症)


妊娠合并阑尾炎



【概述】


阑尾炎的急性发作起因于粘膜下滤泡增长、
粪石、异物
及肿瘤等引起的阑尾腔排空受阻。
阑尾在扩张与发炎的
同时可出现脐周阵发性 绞痛。
当局部炎症向周围腹膜扩
散，腹部疼痛逐渐转变为持久性，且局限于阑尾区。妊
娠期间并发的阑尾炎因怀孕子宫的逐渐扩大，
盲肠及阑
尾的位置也随之上移，
晚期妊娠 病人的腹痛部位可出现
在右上腹部（图
1
）
。

< br>阑尾炎的发生率并不因妊娠的出现而增高，
但妊娠期
间阑尾炎的穿孔率明显增高，
除了妊娠期血循环内肾上
腺皮质类固醇增高因素外，
主要是诊断及治疗上的延误
所致 。
妊娠期间阑尾穿孔及弥散性腹膜炎的发生率比非
妊娠期高出
1.5~3.3
倍。妊娠期间阑尾炎合并症的出现
使母、婴的死亡率明显增高。











图
1

妊娠期间阑尾位置的改变


【诊断要点】



诊断要点概述

< br>妊娠早期与非妊娠期的阑尾炎在临床表现上无明显差
异。腹痛是阑尾炎的主要症状。妊娠中、晚期 大部分阑
尾已移位至髂嵴以上，
但阑尾位置的上移并不影响内脏
疼痛的部位，
仍位于脐周及剑突下。
然而阑尾一旦出现
化脓或穿孔，
疼痛的部位主要出现在与阑尾粘 连或紧贴
腹膜处，后者随妊娠的发展而逐渐上移。

妊娠期间合并阑尾炎患者常不厌食 ，
但恶心、
呕吐的出
现常与阑尾腔的扩张与腹膜受刺激有关。
妊娠初期出现< br>

恶心呕吐不全部是妊娠反应所致，
要想到有发生阑尾炎
的可能。

妊 娠期间阑尾炎的诊断正确率为
50
％
~65
％，诊断困难
的原因是阑 尾位置的变更及腹壁的松弛。
鉴别阑尾炎与
子宫疼痛常用的方法是进行腹部触诊，病人取左侧卧
位，以期获得阑尾的最大触痛区。中、晚期妊娠因阑尾
上移后压痛出现至髂嵴以上，但由于腹壁 变薄及松弛，
不易测出肌紧张和反跳痛。
双合诊检查时可发现子宫颈
右侧有压痛。三合诊检查盆腔右侧有触痛性肿块，
但至
妊娠晚期因阑尾上移上述检查常为阴性。


鉴别诊断


因阑尾靠近右侧输尿管及膀胱，
阑 尾出现炎症时可伴发
尿频或脓尿，但需与急性肾盂肾炎相鉴别。此外，还需
与卵巢囊肿蒂扭转及 韧带综合征相区别。


【治疗概述】



手术治疗


妊娠不是阑尾炎手术的禁忌证，手术不一定引起早产。
过分依赖保胎治疗可能在腹腔内留下感染病灶，
一旦出
现穿孔、毒血症等并发症会发生死胎或早 产，危及母、
婴安全。
阑尾在穿孔前施行切除术通常不会影响妊娠的
发展，
因 此大多数专家主张早期进行阑尾切除术。
采用
非手术疗法虽可以改善症状，
但妊娠阑尾 炎的复发率很


高，达
80
％。大部分妊娠妇女在阑尾切除术后能顺利
经阴道生产。

根据妊娠时间的长短及是否有并发症存在，
腹部切口的
选择可分为：
①妊娠早 期：
经腹正中或旁正中切口进入
腹腔，因为在妊娠早期阑尾炎与盆腔内病变的误诊率
高 ，正中切口有利于探查腹腔内脏器；②妊娠中期：在
压痛点明显区做分离腹肌切口，病人取偏左
30
°
~45
°
卧位，以便充分暴露手术野，并可使子宫远离腔静脉；
③妊娠晚期或怀疑有阑尾穿孔存在：
取正中切口并向左
侧偏离，
出现阑尾周围脓肿或 局限性腹膜炎不可能切除
阑尾时只能进行脓肿引流及（或）盲肠造口。待病情好
转后再进行阑尾 切除术。

术中发现阑尾炎症不重也无先兆早产者只需做阑尾切
除术，
等待自 然分娩。
晚期妊娠合并弥散性腹膜炎时应
考虑进行剖宫产，
因为在这种情况下不进行剖 宫产胎儿
死亡率高。
如阑尾已穿孔坏死要认真考虑采用剖宫产及
子宫切除术，
因为保留有可能感染的子宫会增加妊娠妇
女的死亡率及并发症率。


急性阑 尾炎出现在临产期时（
8~24h
）最佳的选择是等
待阴道生产，并在产后重复检查阑 尾病变的发展情况。
如产程不顺利，
应做剖宫产切口进行探查，
如属先兆临
产 ，
在阑尾切除后等待阴道分娩。
对产后发生的阑尾炎


则按常规处理。



妊娠妇女在阑尾切除过程中发现腹腔内有感染存在时

是否需放置引流物的意见不一致。
主张不放者认为引流

物可引起早产，
但大多数学者认为虽然引流物对子宫有

一定的机械性刺激，
但比出现腹膜炎后对母、
婴的影响

小。



妊娠合并阑尾炎手术后的主要并发症为早产、
创口感染

和盆腔脓肿。
阑尾炎术后不出现并发症的妊娠妇女很少

出现早产。
引起早产的主要原因是剖腹术过程中触摸了

子宫。
早产如出现在离产期近只能顺其自然，
因为胎儿

已成熟。目前还不知预防应用保胎药，
（如
β
-
拟交感神

经药）
是否有效。
阑尾术后最好不用保胎治疗以免诱发

β
-
模拟病所造成的血管变化。





妊娠合并阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症，有以下特点：


1
．

妊娠期增大的子宫将盲肠向上、向外、向后推，使阑尾解剖位置
改变，阑尾炎的症状、体征不典型。


2
．增大子宫将大网膜向上推，发 生穿孔时，炎症不易局限。易扩展
为腹膜炎。


3
．

妊娠期固醇类激素分泌增多，使孕妇免疫机能受抑制，干扰了正


常炎症过程。


4
．阑尾炎症刺激宫缩，宫缩又使炎症不局限，二 者容易混淆诊断，
误诊为先兆流产或早产，
所以妊娠期合并阑尾炎不易诊断，
病情发展
较快，并发症多，故早期诊断，

及时治疗甚为重要。


【诊断】


（一）病史：常有慢性阑尾炎史。


（二）症状


1
．

腹痛；起病时上腹或脐周不适，渐移至右下腹部，妊娠后期，疼
痛位置略上移。


2
．

恶心呕吐：如无恶心呕吐不能排除阑尾炎。


（三）体征


1
．

右下腹压痛在麦氏点或稍靠上处有明显压痛，
可有或无腹肌紧张。


2
．

体温升高，早期体温、脉搏正常，如穿孔则体温明显升高。


（四）化验


1
．

白细胞计数，妊 娠期可高达
12~16×
109/l
，如白细胞
≥18×109/l

或
计数不高但分类有核左移则有意义。


（

五）鉴别诊断


1
．

宫外孕


（
1
）有或无停经史。


（
2
）下腹痛，常有肛门下坠感。


（
3
）阴道少量出血，腹腔内出血，可有休克，而休克程度而阴道出
血量不成比例。