鬼头上面好多小红颗粒2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(第二部分)

2021年2月24日发(作者：胃肠神经官能症)

2020
妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识（第
二部分）


3.
子宫、胎盘及脐带因素：


（
1
）瘢痕子宫：

推荐
20

有既往子宫破裂史的孕妇，可在
36~37
周终止妊娠（推荐等级：
C
级）。

有既往子宫破裂史的孕妇不多，如何决定终止妊娠时机并无很
强的循 证医学证据。对这类孕妇应个体化处理，一般，可在
36~37
周终止妊娠。子宫破裂的原因复 杂，如果既往子宫体部破裂者合并
其他并发症，且孕晚期有可能再次发生子宫破裂，终止妊娠的孕周可考虑提前到
34
周［
2
，
30
］。


推荐
21

有古典式剖宫产术史的孕妇，
可在
36~37
周终止妊娠
（推荐等级：
C
级）。

古典式剖宫产术切口 穿过子宫体部甚至子宫底部，与子宫下段
剖宫产术的切口性质不同。分娩时子宫下段以被动性扩张为主， 下
段切口破裂的发生率较低。
而子宫体部和底部是肌肉强烈收缩部位，
如
果< br>完
整
性
遭
到
破
坏
，
分
娩< br>时
子
宫
破
裂
的
概
率
较
高< br>且
后
果
严
重


［
31
］ 。有古典式剖宫产术史的孕妇最好在规律宫缩出现之前行择
期剖宫产术［
31
］，推荐 在
36~37
周终止妊娠。


推荐
22

有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如果需要剖宫产，
可考虑在
36~39
周
终止妊娠。可以根据手术情况，例如剔除肌瘤的数量、深度和部位，
进行个体化处理（推荐等级：C
级）。

有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如何处理颇有争议。一般，如果子
宫肌层完整性未受破坏，孕妇可以考虑阴道分娩，例如：经宫腔镜
子宫肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切 除术的孕妇［
1
］。分娩期间
仍应严密监测，高度警惕子宫破裂。


如果子宫肌瘤剔除术破坏了子宫肌层完整性，分娩时发生子宫
破裂的概率较高。
ACO G
建议［
1
］，有以下两种情况时可在
37
周
~38
周
+6
行剖宫产术：①子宫肌瘤剔除时切口穿透宫腔；②肌瘤
剔除范围较大。子宫完 整性破坏严重者可在
36
周行剖宫产术，与
有古典式剖宫产术史者相同。需要注意的是 ，腹腔镜下行子宫肌瘤
剔除术与开腹手术不同，肌层缝合的恢复程度通常不如开腹手术，
很多子 宫破裂发生在
36
周之前［
32
］。


有子宫肌 瘤剔除术史者终止妊娠的时机争议较大。经过充分的
专家意见调查，
本共识建议有子宫肌瘤剔除 术史者如果需要剖宫产，


可在
36~39
周实施。具体时间的选 择应根据手术情况，例如剔除
肌瘤的数量、深度和部位，个体化决定。本共识对此终止妊娠时机
给出的范围较宽，是为了结合临床情况处理。


（
2
）前置胎盘：

推荐
23

如果前置胎盘不合并其他并发症，
建议在
36
周
~38
周
+6
终止妊
娠（推荐等级：
C
级）。

前置胎盘的终止妊娠时机受多种因素影响。我国《前置胎盘的
诊断与处理指南（
2020）》［
33
］选择的孕周较宽，对于不合并任
何并发症的前置胎盘可延至
38
周，以涵盖各种临床情况。对于情
况稳定的前置胎盘，
ACOG
和
SMFM
建议在
36
周
~37
周
+6
终止
妊娠［
2
，
34
］。根据我国指南［
33
］的建议，应根 据产前情况个
体化确定分娩时间，不仅要考虑孕周，还要考虑母胎状况、阴道流
血情况、是否合 并胎盘植入及宫缩等诸多因素。对于有反复阴道流
血史的前置胎盘孕妇，可考虑在妊娠
34~3 7
周终止妊娠。


关于低置胎盘的分类和处理，
我国指南与
ACOG
指南基本一致，
不建议使用“边缘性前置胎盘（
marginal pre via
）”一词，而统一采
用“低置胎盘（
low
‐
lying
placenta
）”来描述胎盘下缘距子宫颈内
口
1~20
mm
的情况［
33
‐
34
］。如果在妊娠
35
周后经阴 道超声
检查发现胎盘边缘距子宫颈内口为
11~20 mm
，
仍可考虑阴道分娩


［
33
］。低置胎盘 孕妇发生产时出血的可能性较高［
35
］，阴道试
产前应与孕妇充分沟通，共同决定分 娩方式。

推荐
24

对于无症状的胎盘植入性疾病孕妇，建议在
34~37
周终止妊娠
（推荐等级：
C
级）。

有关胎盘植入的研究 数据多来自队列研究或回顾性病例分析，
目前尚无关于终止妊娠时机的
RCT
研究。 我国《前置胎盘的诊断
与处理指南（
2020
）》
［
33
］ 建议合并胎盘植入的前置胎盘孕妇考
虑在妊娠
34~37
周终止妊娠。胎盘植入性疾病 （
PAS
）表现多样，
终止妊娠时机需个体化决定。对于无症状的非穿透性
P AS
，最迟延
至
37
周符合我国国情。如有反复出血、
PPROM< br>和宫缩，可能需
要及早终止妊娠。


各个学术组织对胎盘植入终止妊 娠时机的建议稍有不同：①国
际妇产科联盟（
FIGO
）建议如果出血风险很低（无出 血、无宫缩、
无胎膜早破等），可在
36~37
周终止妊娠［
36
］。②
ACOG
建议
在
34
周
~35
周
+6
终止妊娠［
37
］。③
S MFM
建议在
34~37
周
终止妊娠
［
38
］。
④

国际胎盘植入协会
（
International Society for
Abnormally
Invasive
Placen ta
）建议在
36
周及以上终止妊娠
［
39
］。


（
3
）前置血管：



推荐
25

如果超声检查证实前置血管持续存在，
建议在
34~37
周终止妊娠
（推荐等级：
C
级）。

随着超声检查的广泛 应用，前置血管可在产前得以诊断。若在
妊娠中期发现前置血管，
20%
可能自行消失 ，这可能与超声检查的
准确性或子宫下段变化有关，超声检查中应仔细鉴别脐带先露和子
宫颈血 管，
不要误诊为前置血管
［
40
］
。
前置血管的发生率仅为
1/2
500
，何时终止妊娠并无很强的循证医学证据。为预防胎膜破裂后
发生前置血管破裂和胎儿死亡，
必须在临产前行剖宫产术终止妊娠。
有学者甚至建议在
33~34
周终止妊娠，以防止严重并发症的发生
［
40
］。根据我国国情， 本共识推荐在
34~37
周行剖宫产术终止
妊娠，与
ACOG
和SMFM
的观点一致［
2
，
40
］。


4.
胎儿因素：


（
1
）
FGR
：

推荐
26

对
于
孕
24
周
~27
周
+6
或
估
测
胎
儿
体
重
（
estimated
fetal
weight
）
500~1
000
g < br>的胎儿，在出现明确的多普勒脐动脉血流异
常（舒张末期血流缺失或反向）时，应充分告知不良预 后。如果孕妇
和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力