-治疗阳痿早泄的药物
-
/
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（
2015
）
妊娠早期约50%
的孕妇会出现恶心呕吐，
25%
仅有恶心而无呕吐
,25%
无症状。
这些症状多始
于孕
4
周，孕
9
周时最为严重；< br>60%
的孕妇孕
12
周后症状自行缓解，
91%
的孕妇孕20
周后
缓解，
约
10%
的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1
-
2]
。
再次妊娠恶心呕吐复发率为
15.2%
～
81.0%[1
-
2]
。妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早 孕期用药安全性的顾虑而
延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，
被迫终止 妊娠。
因此，
早期识
别、
正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇 产科学分会产科学组组织国内有关专家参考
国际妊娠剧吐的诊疗指南，
以及止吐药物在妊娠早期 应用的最新循证医学证据，
并结合国内
临床实践，制定了
“
妊娠剧吐的诊断及 临床处理专家共识
(2015)”
，旨在规范和指导妇产科医
师对妊娠剧吐的临床处理 ，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。
1
定义
妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，
需要住院治疗。有 恶心呕吐的孕妇中通常只有
0.3%
～
1.0%
发展为妊娠剧吐，是否需要住 院
治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一
[2]
。
2
诊断
1.
临床表现
[3
-
4]
：
（
1
） 病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可
能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻 ）
、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，
血浆淀粉酶水平升高达正常值
5~10倍）
、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）
、病毒性肝炎
（肝炎病毒学阳性，肝酶 水平升高达
1
000
U/L
以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、< br>Addison
病）
。应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引 起的症状。
（
2
）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕
9
周以前 ，这对鉴别诊断尤为重要
[1]
。典型表
现为孕
6
周左右出现恶心、 呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕
8
周左右发展为持续性呕吐，
不能进食，极为严重者 出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
2.
体征：
孕妇 体质
量下降，
下降幅度甚至超过发病前的
5%
，
出现明显消瘦、极度疲乏、
口唇干裂、
皮肤干燥、
眼球凹陷及尿量减少等症状。
3.
辅助检查
[1,4
-
5]
：
（< br>1
）尿液检查：饥饿状态下机体动员
脂肪组织供给能量，
使脂肪代谢的中间产物 酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿
比重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除 泌尿系统感染。
（
2
）血常规：因
血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达
150 g/L
以上，红细胞比容达
45%
以上。
（
3
）生化指
标：
血清钾、
钠、
氯水平降低，
呈代谢性低氯性碱中毒，< br>67%
的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，
但通常不超过正常上限值的
4
倍 或
300U/L
；血清胆红素水平升高，但不超过
4
mg/dl
(1
mg/dl=17.1
μmol/L)
；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升 高可达正常值
5
倍；若肾功能不全则出现
尿素氮、肌酐水平升高。
（
4
）动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至
<22 mmol/L
。上述异
常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。
（
5
）眼底检查：妊娠剧吐严重者可出
现视神经炎及视网膜出血。
3
特殊并发症
1.
甲状腺功能亢进
[1
-
2]
：
60%~70%< br>的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功
能亢进
（甲亢）
，
表现为促甲状 腺激素
（
TSH
）
水平下降或游离
T4
水平升高，
原因在于
β
-
hCG
的
β
亚单位结构与
TSH化学结构相似，妊娠后
β
-
hCG
水平升高，刺激甲状腺分泌甲状腺激< br>素，
继而反馈性抑制
TSH
水平。
常为暂时性，
多数并不严重 ，
一般无需使用抗甲状腺药物。
原发性甲亢患者很少出现呕吐，
而妊娠剧吐孕妇没有甲 亢的临床表现
（如甲状腺肿大）
或甲
状腺抗体，
应在孕
20
周复查甲状腺功能，
甲状腺激素水平通常会恢复正常。
2. Wernicke
脑
病
[6]
：
一般在妊娠剧吐持续
3
周 后发病，
为严重呕吐引起维生素
B1
严重缺乏所致。
约
10%
-
/
的妊娠剧吐患者并发该病，
主要特征为眼肌麻痹、
躯干共济 失调和遗忘性精神症状。
临床表
现为眼球震颤、
视力障碍、步态和站立姿势受影响，个 别可发生木僵或昏迷。患者经治疗后
死亡率仍为
10%
，未治疗者的死亡率高达
50%
。
4
治疗
持续性呕吐并酮症的妊娠 剧吐孕妇需要住院治疗，
包括静脉补液、
补充多种维生素、
纠正脱水及电解质紊乱、合 理使用止吐药物、防治并发症。
1.
一般处理及心理支持治疗：
应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，
鼓励少量多餐，
两餐< br>之间饮水、
进食清淡干燥及高蛋白的食物。
医务人员和家属应给予患者心理疏导，
告知妊娠
剧吐经积极治疗
2
～
3
d
后，病情多迅速好转，仅少数孕妇出院后症状复发，需再次入院治
疗。
2.
纠正脱水及电解质紊乱
[4]
：
（
1
）每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水
及平衡液共
3 000 ml
左右，其中加入维生素
B6 100 mg
、维生素
B1 100 mg
、维生素
C 2
～
3
g
，连续输液至少
3 d
（视呕吐缓解程度和进食情况而定）
，维持每天尿量
≥1 000 ml
。可按照
葡萄糖
4
～
5 g+
胰岛素
1 U+10%KCl 1.0
～
1.5 g
配成极化液输注补充能量，但应注意先补充< br>维生素
B1
后再输注葡萄糖，以防止发生
Wernicke
脑病
[1]
。常规治疗无效不能维持正常体
质量者可考虑鼻胃管肠内营养，
肠外静脉营养 由于其潜在的母亲严重并发症，
只能在前述治
疗无效时作为最后的支持治疗
[1]。
（
2
）一般补钾
3
～
4 g/d
，严重低钾血症时可补钾至
6
～
8 g/d
。注意观察尿量，原则上每
500
毫升尿量补钾
1 g
较为安 全，同时监测血清钾水平和心
电图，
酌情调整剂量。
根据血二氧化碳水平适当补充碳酸 氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中
毒，常用量为
125
～
250 ml/
次。
3.
止吐治疗：
（
1
） 止吐药物的安全性：由于妊娠剧吐发
生于妊娠早期，正值胎儿最易致畸的敏感时期，因而止吐药物的安全 性备受关注。
①维生
素
B6
或维生素
B6
-多西拉敏复合制剂：
研究证实，早孕期妊娠剧吐应用安全、有效，于
2013< br>年通过美国食品与药品监督管理局（
FDA
）认证，推荐作为一线用药
[7]< br>，但我国尚无
多西拉敏。
②甲氧氯普胺（其他名称：胃复安）
：
多中心前瞻性研究显示，早孕期应用 甲
氧氯普胺并未增加胎儿畸形、
自然流产的发生风险，
新生儿出生体质量与正常对照组 相比没
有显著差异
[8]
。另
1
项大样本量研究显示，早孕期应用甲 氧氯普胺并未增加新生儿出生缺
陷、低出生体质量、早产、围产儿死亡的发生风险
[9]
。
最近
1
项评价孕期应用甲氧氯普胺
安全性特大样本量（
120
余万例）的研究进一步证实，该药并未增加出生缺陷（包括神经管
畸形、大血管转位、 室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉缩窄、唇裂、腭裂、肛
门闭锁或狭窄、肢体短小）以及早 产、死产的风险
[10]
。
③昂丹司琼（其他名称：恩丹西
酮）
:
为
5
-
羟 色胺
3
型受体拮抗剂，迄今最大样本量（
60
余万例）的单胎妊娠、早孕期孕
妇应用昂丹司琼的安全性研究显示，
该药未增加自然流产、胎死宫内、
新生儿出生缺陷 、早
产、新生儿低出生体质量及小于胎龄儿的发生风险
[11]
，但也有报道与胎儿唇 裂有关
[12]
。
最近美国妇产科医师协会（
ACOG
）认为尽管缺 乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，
但其绝对风险是很低的，
应权衡利弊使用
[ 1]
。
另一方面，
昂丹司琼有增加患者心脏
QT
间期
延长引 发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，故
FDA
建议单次使用量不应超过
16 mg
，
有
QT
间期延长、
心功能衰竭、
低钾血症、低镁血症个人及家族史的患者在使用昂丹司琼时，
应监测电解质及心电图
[12
-
13]
。
同时，
另
1
项随机对照双盲研究证实，
静 脉滴注甲氧氯普胺
与昂丹司琼的止吐效果近似，
但后者的副反应如嗜睡、
口干、
尿酮症发生率低于甲氧氯普胺，
而甲氧氯普胺以其对胎儿较安全、
止吐效果良好且价廉的优势 成为妊娠剧吐孕妇的另一选择
[14]
。
④异丙嗪：
1
项随机对照双盲研究结果显示，异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺基本
-
/
< br>相似，但甲氧氯普胺的副反应发生率却低于异丙嗪
[15]
。此外，有文献还报道，孕早 期应用
异丙嗪止吐虽然未增加出生缺陷率发生率，
但在妊娠晚期持续使用可致新生儿发生戒断效 应
和锥体外系反应
[4]
。
⑤糖皮质激素：
研 究报道，甲基强的松龙可缓解妊娠剧吐的症状，
但鉴于早孕期应用与胎儿唇裂相关
[16
-
18]
，
ACOG
建议应避免在孕
10
周前作为一线用 药，
且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案
[1]
。
（2
）
妊娠剧吐的常用止吐药物：
见表
1
。
4.
终止妊娠指征：
（
1
）体温持续高于
38
℃；
（
2
）卧床休息时心率
>120
次
/min< br>；
（
3
）持
续黄疸或蛋白尿；
（
4
）出现多 发性神经炎及神经性体征；
（
5
）
有颅内或眼底出血经治疗不好
转者 ；
（
6
）出现
Wernicke
脑病。
5
妊娠剧吐的用药流程
妊娠剧吐的用药流程
[20]
见图
1
。
6
预后和预防
一些研究认为，妊
娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的 风险并未增加，
且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显
著差异
[21]
。而 最近
1
项大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风
险轻微升高 ，在孕中期（
12
～
21
周）因妊娠剧吐入院者，孕
37
周 前发生子痫前期的风险上
升
2
倍，胎盘早剥风险增高
3
倍，小于胎龄 儿风险增高
39%
，提示在妊娠中期仍然持续剧
吐可能与胎盘功能异常有关
[ 22]
。但就大多数妊娠剧吐患者而言，临床经过多为良性，经过
积极正确的治疗，
病 情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，
总体母儿预后良好。
妊
娠剧 吐的治疗始于预防，
研究发现，
受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，
因此，
推荐孕前
3
个月服用复合维生素方案，
可能降低妊娠剧吐的发生率及 其严重程度
[1]
。
ACOG
妇产科临床处理指南
-
妊娠恶心呕吐
52
号公告
2004
年
4
月
妊娠恶心呕吐是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状。
它会降低孕妇的生活质量，
也显< br>著增加卫生保健成本并。
由于在妊娠早期
“
孕妇晨吐
”
很常见 ，
妊娠恶心呕吐容易受到卫生保
健人员和孕妇的极度轻视（
1
）而缺乏治疗。 一研究者发现，在随后因严重恶心呕吐未受到
任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中，
不足
50%
的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线
（
2,3
）
。
在接受治疗的孕妇中，
90%
提供的养生之道也不可能是有效的。此外，有些孕妇是因为担心< br>安全而不寻求治疗（
4
）。然而，一旦妊娠恶心呕吐症状进展，治疗会变得更加困难，因 此
早期治疗可预防更严重的并发症，包括住院（
5
）。轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活 方式和
饮食改变来缓解，
安全有效的治疗对更严重的病例有效。
孕妇对自身症状严重性 的认识在判
断是否治疗、
何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用。
更为重 要的是，
妊娠恶
心呕吐应和其他原因引起的恶心呕吐相鉴别。
本文旨在回顾妊娠恶心呕 吐诊断和管理方面的
最佳证据。
定义和发病率
是一种影响到
70%-85%
妊娠妇女常见症状（
6
）。在妊娠妇女中，50%
同时有恶心与呕吐
症状，
25%
只有恶心症状，
25%< br>无恶心呕吐等不适症状（
7,8
）。一项研究以每天恶心呕吐持
续时间（少于< br>1
小时为轻度，超过
6
小时为重度）和呕吐、干呕的次数（最多
2次为轻度和
中度，超过
5
次为重度）的评估为标准，划分妊娠恶心呕吐的严重程度 （
1
）。虽然这些分
类确认了妊娠恶心呕吐症状上的连续性划分，
但这种分类 可能对临床治疗无益处。
患者对自
身症状严重性的认识和对治疗的意愿可能更影响临床治疗决策 。
从流行病学角度来看，妊娠剧吐似乎代表着妊娠恶心呕吐系列症状的危重 程度（
9
）。妊
-
/
娠剧吐的发生率约为
0.5 %-2%
。
发病率的报道因诊断标准的不同和研究人群的种族差异而不
同。
妊 娠剧吐没有一简单公认的定义；
它是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除
性临床诊断 （
10
）。最常引用的诊断标准为：与其他原因无关的持续性呕吐，可测到急性饥
饿< br>（通常伴有大量尿酮体）
，
和一些间断性的体重减轻，
通常至少减轻
5 %
的孕前体重
（
11
）
。
也可能伴随电解质、
甲状 腺、肝功能的异常。
妊娠剧吐是导致早孕期住院的最常见疾病，是
仅次于早产的孕期最常见住院 治疗原因（
12,13
）。
鉴别诊断
恶 心呕吐开始的时间很重要：
几乎所有受影响的妇女都在孕
9
周前出现恶心呕吐症状。< br>当
患者在孕
9
周之后首次出现恶心呕吐，要认真考虑与下述疾病进行鉴别
（见下表）
。要寻找
怀孕前与恶心呕吐相关的慢性病史（如：胆石症、糖尿病患者植物神经功 能紊乱）。与激素
-
受体相互作用的孟德尔疾病（
14
）以及线粒体病（15
）相关的罕见妊娠剧吐病例表明，至
少有一部分的剧吐是由于妊娠期个别疾病状态的暴 露或恶化引起的。。
妊娠期恶心呕吐的鉴别诊断
胃肠道疾病
胃肠炎
胃痉挛
贲门失驰缓症
胆道疾病
肝炎
肠梗阻
消化道溃疡
胰腺炎
阑尾炎
泌尿生殖道疾病
肾盂肾炎
尿毒症
卵巢扭转
肾结石
子宫平滑肌瘤变性
代谢性疾病
糖尿病酮症酸中毒
卟啉病
阿狄森氏病
甲状腺功能亢进
神经失调
假性脑瘤
前庭病变
偏头痛
-
/
中枢神经系统肿瘤
其他
药物中毒或过敏反应
心理性
妊娠相关性疾病
妊娠期急性脂肪肝
子痫前期
一些化验结果会揭露由 其它疾病引起的妊娠恶心呕吐症状。
腹痛不是妊娠恶心呕吐的主
要特征；妊娠恶心呕吐除了干呕 之后的轻微上腹部不适外，不会出现腹部疼痛或压痛。
，却
是许多其他与恶心呕吐相关疾病的体 征。
头痛不是妊娠恶心呕吐的特征。
异常的神经系统检
查提示原发性神经系统紊乱是引 起恶心呕吐的原因，
虽然这可能很少被作为严重妊娠恶心呕
吐的结果遇到（例如：硫胺缺乏性脑 病或脑桥中央髓鞘溶解）
。虽然妊娠剧吐可出现提示甲
状腺功能亢进的生化指标，但妊娠恶心呕 吐未发现过甲状腺肿。如果出现甲状腺肿的表现，
应怀疑原发性甲状腺疾病。
病因和高危因素
妊娠恶心呕吐病因未明。有提出包括心理倾向（
16
）、进化适应（
17
）和激素刺激多种
学说。
是否某些人格类型或特定心理 障碍易于患妊娠剧吐的问题已经在文献中被提及许多年。
已有两种较为普遍的假说认为妊娠恶心呕吐是一 种神经病理学表现：
1
）
心理分析理论认为，
妊娠剧吐是转换或躯体化失调， 以及
2
）妇女不能应对过重的生活压力。尚没有对照研究支
持这些假说。
< br>近期一篇解释妊娠恶心呕吐病因的心理学理论回顾分析认为，
关于妊娠恶心呕吐是由于转换
失调或对压力反应异常的证据是
“
值得商榷的
”
（
18
）
。妊娠恶心呕吐反应是一种心理障碍的
观念很可能已经阻碍了对其真正病因的进一步认识（19
）。
-
/
也有人假定妊娠恶心呕吐是由一种进 化适应，
以保护孕妇及其胎儿免受潜在危险食物的伤害
（
20
）
。< br>这一理论可以解释孕妇短暂的味觉和嗅觉反感的经历。
适应理论支持者认为妊娠恶
心呕吐 是有益于妊娠健康的保护性反应。
然而，
这一理论的临床应用可能导致对那些因妊娠
恶 心呕吐而生活质量降低妇女的治疗不足。
激素
人绒毛膜促性腺激素
由于人绒毛膜促性腺激素
（
hCG
）
浓度的峰值与妊娠恶心症状出现的时间峰值存在密切
的时间关系，
hCG
已被 认为是一种产自胎盘的致吐刺激物。几乎所有孕期甲状腺激素研究
表明一过性的甲亢与妊娠恶心呕吐相关 ，
这一事实表明了
hCG
的另一作用。
已证实
hCG
是孕期甲状腺的刺激物
（
21
）
；
因为甲亢本身极少引起呕吐，< br>这一发现将注意力重新回到
hCG
及其与妊娠恶心呕吐的关系上。在许多比较有与无呕吐 的妇女体内非甲状腺激素的研究中，
仅发现
hCG
和雌二醇与之相关。
一些证 明妊娠恶心呕吐与
hCG
关联性研究的失败，
可能与
不同
hCG亚型相应的生物活性及妇女对致吐物刺激的敏感性不同有关。
hCG
刺激的程度可
因升高其浓度的胎盘状态
（如多胎妊娠、
葡萄胎）
）
和影响激素效果的激素受 体作用而改变。
雌激素
已知的另一种影响妊娠恶心呕吐的激素是雌激素。
妊娠恶心呕吐在雌二醇水平升高时常
见，
在雌二醇水平降低时较少见
（
22,23
）
。
吸烟与同时降低
hCG
和雌二醇的水平相关
（
24
）
，
许多研究表明吸烟者不太可能出现妊娠剧吐。
复合避孕 药丸中的雌激素被证明以一剂量依赖
的方式诱发恶心呕吐
（
25
）
。
雌激素暴露后恶心呕吐的妇女比那些未被证实对雌激素如此敏
感的妇女更容易出现妊娠恶心呕吐
（
26
）
。
雌激素治疗敏感的妇女比对雌激素治疗不敏感的
妇女妊娠后更易出现恶心呕吐症状。
高危因素
胎盘质量增加（如晚期葡萄 胎、
多胎妊娠）妇女有妊娠剧吐的风险。其他的高危因素包
括家族史（遗传学）或者既往妊娠有 妊娠剧吐病史。一项研究发现，大约
2/3
的妇女描述前
次妊娠严重呕吐，
会 在下次妊娠出现类似症状；
一半妇女描述前次妊娠症状轻微，
在下一次
妊娠时症状加重 （
7
）。妊娠剧吐妇女的女儿或姐妹更易有相同问题，和怀女性胎儿的妇女
一样（27
）。另外的高危因素包括有晕动症或偏头痛病史（
26
）。
妊娠恶心呕吐对母体的影响
直到
60
年前，妊娠恶心呕吐是导致孕 产妇死亡的重要原因。
20
世纪
30
年代，美国报
道
85< br>名严重呕吐的妇女中
7
名死亡（
28
）。虽然现在很少见死于妊娠恶心 呕吐的报道，但
最近几年已有脑病、
脾撕裂、
食管破裂、
气胸和急性肾小管坏 死等严重并发症的报道
（
29-36
）
。
过去的
20
年已报道
33
例韦尼克氏脑病（由维生素
B1
缺乏导致）与妊娠剧吐相关。 它常常
伴随孕产妇死亡或永久性的神经系统障碍（
29-31
）。除了增加住院几率（
37,38
），有些妇
女经受着由妊娠恶心呕吐引起的严重心理社会学疾患，最终终止 妊娠。
一些可以产生妊娠恶心呕吐症状的亚急性疾病已被描述，
他们产生的恶心呕吐 症状是可
逆的，这些疾病包括抑郁症、躯体化和臆想症（
16
）。在拨打妊娠恶心呕吐 援助热线的妇女
中，
85%
的人表示缺乏配偶的支持（
3
）。
妊娠恶心呕吐对胎儿的影响
-治疗阳痿早泄的药物
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-
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