二甲双胍作用骨髓增生异常综合征

2021年2月24日发(作者：扁平疣的最佳治疗方法)
骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征（
Myelodysplastic Syndromes
，MDS
）是一组原因未明的获得性造
血干细胞功能异常，
导致以难治性贫血及其他 血细胞减少，
并伴有病态和无效造血为特征的
疾病。因与急性白血病发生密切相关，曾有难治性 贫血、白血病前期等名称。
1976
年由法、
美、英（
FAB
）协作 组命名为
MDS
，并于
1982
年提出细胞形态学特点和亚型分类的建议，< br>为世界各国采用。世界卫生组织（
WHO
）根据
MDS
为骨髓恶性克隆 增殖性疾病特征，明
确将其定位骨髓肿瘤性疾病。
理由是患者骨髓呈现异常增生，
并伴 有原始细胞增多，
生物学
行为与急性白血病无明显区别。

常见病因


1.
原发性：原发性
MDS
找不出发病原因。

2.
继发性：
继发性
MDS
常发生于长期化疗及放疗之后。
即治疗相 关性
MDS
。
以原发于
造血组织肿瘤发病率高，如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤 、多发性骨髓瘤等，也见于卵巢癌、
肺癌、乳腺癌、睾丸癌、消化道癌及脑肿瘤等。此外，肾脏病、炎风 湿关节炎患者接受免疫
抑制剂治疗后也可继发
MDS
。能够引起继发性
MDS
药物有氮芥、卡氮芥、瘤可宁、环磷
酰胺、
马法兰、
马利兰、
乙双吗 琳、
氯霉素等。
也与接触苯、
杀虫齐、
石油产品等可能有关。

可能发病机理





发病机制尚不清楚，可能与下列因素有关：




1.
干细胞功能异常：在各种致病因子诱发
MDS
过程中，与
AML类似之处，受累之靶
细胞是骨髓干细胞。
已知电离辐射和烷化剂（有拟放射作用）
等诱至广泛的染色体改变，在
体内于干细胞有丝分裂的静止期，与
DNA
螺旋进行交叉 连合，从而使于细胞损伤，引起染
色体畸变与细胞转形，
导致异常细胞克隆形成。
加上 原已处于抑制状态的兔疫系统进一步受
到抑制，引起免疫监护系统的严重障碍，从而容许异常克隆的生长 与增殖。但此种
MDS
细
胞与
AML
时的白血病细胞不同，
它在保持自我复制力的同时，
尚保留有一定程度分化潜力，
残存的
“
正常”
造血干细胞也遭至部分抑制，
该病程中原始细胞进行性堆积，
而周围血细胞减< br>少。

2.
细胞突变：细胞内癌基因（
oncogen
）在正 常细胞增殖与分化调控中起有重要作用。
癌基因在正常细胞内有其相应的同源基因，称细胞癌基因或原癌 基因（
Proto-oncogen
）。许
多特异性染色体改变的断裂点往往是某些癌 基因定位所在。
MDS
患者进展方式及其是否向
AML
转化，很大程度上取决 于细胞内被激活之癌基因类型和数量。对于伴有染色体异常的
MDS
可能是由于染色体畸变的结 果，但对核型正常的
MDS
来说，也可能与激惹机理有关，
因为细胞内癌基因亦能被异 常位点所激活，癌基因激活顺序或许是
MDS
和
AML
发展重要
机制 之一。

骨髓增生异常综合征为骨髓增殖性疾病，
临床表现由血红蛋白降低、
血小板、
白细胞减
少导致贫血、出血、感染。
用
“
髓毒虚损
”
病名。在疾病发生与发展过程中，可与
“
虚劳
”
、
“出
血病
”
、
“
癥瘕
”
、
“
积 聚
”
等病名相互参照。主要依据与特征：①

“
髓
”
为人体骨髓组织，
“
毒
”
在医学上讲是指破坏机体组织器官与机能的有害物 质。
“
虚损
”
见于《肘后方》，是指诸虚不
足的疾病。
②用
“
髓毒虚损
”
复合病名意指由毒邪深入骨髓，
引起虚损的疾病。③骨髓增殖活
跃，有幼稚细胞与网硬蛋白增生、肝与脾肿大的特征。④
“
髓毒虚损
”
病名既可代表病位与病
性，也可代表病理结果与疾病程度。

【诊断】

一、临床表现

（一）症状





1.
一般症状：绝大多数患者有头晕、衰弱、乏力等，部分患 者可有体重减轻、恶心、上
腹部不适和骨关节疼痛等不典型临床症状。
由于发病较为隐匿，少数患者常无明显临床症状，
当诊治其他疾病或体格检查时被确诊。

2.
贫血：多数患者常以贫血起病，并以此而导致就医。贫血程度不一，可由轻度至重度
不等，
多 数为轻中度贫血，在疾病发展过程中可发展为严重贫血。
而且，贫血病程长短也不
一致，有些患 者可见持续性贫血，有些患者贫血可持续数月或者数年。





3.
出血：约
20
～
60
％病例于病程中可伴出血倾向，其 程度轻重不一，多数较轻，为皮肤
瘀点或瘀斑，
鼻衄和牙龈出血，
重者偶可伴消化道甚 或脑出血。
出血常与血小板数的减少有
关，但有时也与质量铁陷有关，或与两者兼有。





4.
发热：约半数患者病程中有发热。热型以低、 中度多见。高热者起病急，病程较短，
以呼吸道感染多见，其余为败血症、肛周和会阴部感染等。感染严 重性常与白细胞数无关，
而与质的缺陷关系密切。在未转化为
AML
患者中，感染和／ 或出血常是主要死因一。





（二）体征

1.
肝、脾肿大：多数患者发病时无肝、脾肿大体征，但在疾病进展过程中约
10～
60
％
患者有肝脏轻度肿大；约
5
～
60
％ 病例伴有脾脏轻度肿大。很少见到肝、脾重度肿大病例。
通过触诊或叩诊尚不能发现肝、脾肿大的病例， 往往通过
B
超或
CT
检查被发现。

2.
淋巴结肿 大：发病及疾病进展过程较少有淋巴结肿大，当转化为急性白血病时，约
1/3
病例可伴有淋巴 结肿大。一般程度很轻，无触痛，以颌下和颈部为常见，少数患者也可
见于锁骨上、腋窝或腹股沟。但一 般无性腺、中枢神经系统和其他髓外浸润现象。

3.
骨骼疼痛：多数病例无明显的骨 骼疼痛，少数病例可伴四肢骨骼疼痛；胸骨疼痛在疾
病进展过程中常会见到，
一般程度轻微，< br>当体检时按压或胸骨穿刺时疼痛更为明显。
而自发
性疼痛较为少见。

二、实验室检查

（一）血象





全血细胞减少，
以血红蛋白减少最为突出，
同时合并白细胞减少或血小板减少，
末梢血
涂片见红细胞异形、大小不均、嗜多染红细胞、巨大红细胞。并可出现有核红细胞、幼稚粒细胞和巨大血小板。偶见淋巴样小巨核细胞。网织红细胞正常，偶有增高。

（二）骨髓象

增生活跃或明显活跃，以红系明显，
粒红比例倒置。三系均可 见病态造血。
红细胞巨幼
样变，幼红细胞核浆发育不平衡，可见双核、多核、分叶核及畸形核、 胞浆染色不均匀。粒
细胞各阶段可出现双核、
核浆发育不平衡，
核分叶过多或不分叶，
出现
Pe1ger-
Huёt
样核异常，
胞浆着色不均，颗粒减少、 缺乏或颗粒增多。巨核系出现原始、幼稚及淋巴样小巨核细胞，
畸形和巨大血小板。

（三）骨髓活检





骨髓组织中常显示原始 细胞及幼稚细胞在骨髓血窦中央部位呈小簇状分布，
称之为前体
细胞异常定位
（
abnormal localizatiOn of immature

precur sors
，
ALIP
）
；
有核红细胞聚集成堆，
形成原红细 胞岛、骨髓小巨核细胞增多以及网硬蛋白增多。

（四）其他检查

骨髓细胞培养大多有
CFU-GM
、
BFU-E
、
CFU- E
等集落形成减少，簇／集落比例增加。
骨髓染色体检查多见染色体异常，大多表现染色体缺失 ，如
5q
—
、
7q
—
、
7p
—
、
9q
—
、
20q
—
等。

三、诊断标准

1.
临床表现：以贫血症状为主，可兼有发热或出血。





2.
血象：全血细胞减少，或任一、二系细胞减少，有巨大红细胞、巨大 血小板、有核红
细胞等病态造血表现。





3.
骨髓象：有三系或两系或任一系血细胞的病态造血。

4.
除外 疾病：除外其他伴有病态造血的疾病，如慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、红白
血病、原发性血小板增多 症、急性非淋巴细胞白血病（
M
2
b
型）、非造血组织肿瘤等；除外
其他红系增生性疾病，如溶血性贫血、巨幼细胞贫血等；
除外其他全血细胞减少疾病，
如再生障碍性贫血、
PNH
等。

四、分期

根据以上诊断 标准，结合血象和骨髓象中原始细胞
+
早幼粒细胞的多少，再进行临床分
期。





1.
难治性贫血（
RA
）：外周 血象原始细胞
+
早幼粒细胞
<1%
，骨髓原始细胞
+
早幼粒 细
胞
<5%
。

2.
难治性贫血伴有环形铁粒幼细胞增多（
RAS
）：外周血象原始细胞
+
早幼粒细胞同
RA
，
骨髓中环形铁粒幼细胞≧
15%
。