生命元素高血压用药全指南!附六款联合用药

2021年2月24日发(作者：硬一会就软)
高血压用药全指南！附六款联合用药

李思博

@
李青大夫

药店智汇大学
4
月
23
日




临床工作中，
经常遇到患者提出这样的疑问：
这么多降压药，
我该怎么使用？其实不只是患者不知道怎么用 ，
一些药店人
也可能不知道降压药的合理使用方案。


前一段时间 ，曾经在我科住院的一个老年患者春节后回来复
查，自诉春节期间和春节后血压特别高，无论怎么都控制 不
住。


这个老爷子不到
70
岁，高血压
20< br>余年，近两年血压维持在
180mmHg
左右，稍一激动就到
200mmHg< br>。


去年因双下肢水肿、血肌酐升高住院治疗，诊断为高血压性
肾脏 病，慢性肾衰竭，肾性高血压，肾性贫血。


给苯磺酸氨氯地平
+
坎地沙坦
+
氢氯噻嗪联合降压治疗，以及
纠正贫血、
保肾等治疗，
血 压逐渐降至
140/90mmHg
以下，
而且观察几天很平稳，好转出院。


回家后，出院带的药用完了，就到附近的诊所开药。诊所的
医生告诉他，已经发生了 肾衰竭就不能再用“沙坦”了，所
以给他换成了硝苯地平控释片。


过了
两
天
，
他
的
血
压
就
开始
逐
渐
升
高
，
高
压
达
160 ~180mmHg
。他又去找该医生，医生就给他开了硝苯地
平片，嘱其高了就吃一片，但过不 了半天，血压又上去了，
而且可能更高。


如此几天，患者感觉头非常的难 受。因为春节，不方便来医
院看病，所以一直挺到节后上班来诊。


该患者 为高血压引起了肾脏病，肾脏病又导致肾性高血压，
原发性高血压和继发性高血压纠缠到一起，非常难控 制，往
往需要
3
种以上的降压药，而且要大剂量使用。


他出院后的血压升高和波动，用药不合理是一个原因。


高血压：
以体循环动脉血压增高为主要特征（收缩压≥
140
毫米汞柱，舒张压≥
90
毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器
官的功能或器质性损害的临床综合征。


中医属“头痛”、“眩晕”等范畴。
中医根据症状将其分为
肝阳上亢型、肝肾阴虚型、痰浊内 阻型、阴阳两虚型等等。


治疗以平肝潜阳、滋补肝肾、祛痰降浊、活血化瘀、温补肾
阳、疏肝理气等法为主。


临床上高血压分为两类：
原发性高血压和继发性高血压。

原发性高血压：
一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未
明确的独立疾病，占所有高血压 患者的
90%
以上。


继发性高血压：
又称为症状性高血 压，在这类疾病中病因明
确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或
持久性升高 。


西医治疗药物


目前，临床使用的降压药大致分为 六类，差不多
10
年发明
一类新药。根据上市时间，降压药分为：


01

α
受体阻断剂


1940s
上市，代表药为
特拉唑嗪
。


通过阻 断肾上腺素
α
受体，直接扩张血管而降压。降压作用比
较强，但血压下降后反射性引起 心率增快，个别患者因此诱
发心绞痛。


最大的副作用是体位性低血压（卧 位或蹲位突然站立等体位
改变时出现低血压甚至虚脱）。


因其副作用大， 临床不作为一线降压药，较少使用。但对肾
性高血压等难治性高血压，还可以使用。


02

利尿剂


1950s
上市，代表药物
氢氯噻嗪
。


利尿剂大体分为
4
种：噻嗪类，其代表药为氢氯噻嗪；袢利
尿剂，代表药为呋塞米 、托拉塞米等；醛固酮拮抗剂，也称
保钾利尿剂，
代表药螺内酯；
渗透利尿剂，
代表药为甘露醇。


钠摄入过多是高血压的一个主要原因，而且体内过多的钠会
抑制某些降压药的疗效。


利尿剂治疗高血压不是为了排尿，而是为了排钠。利尿剂是
降压治疗的基础用药，几 乎能和其它任何降压药联合使用。


氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所 以是降压用
利尿剂的首选。
氢氯噻嗪的用量为每日
12.5mg~25mg
（ 半
片
~1
片），如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的
风险就会加大 。


一些
ARB
类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻
嗪片等就是在制药时加入了
12.5mg
的氢氯噻嗪片，以增加
降压效果。< br>

第二种袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等
的利尿治疗，常 引起低血钾，所以一般不用于降压治疗。


第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓 ，是醛固酮增多症
引起的继发性高血压的特效治疗药物。


因其减少钾的排 泄，可抵消其它利尿剂导致的低血钾，常与
噻嗪类利尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免血钾< br>紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。


注意：
螺内酯可引起男性乳 房发育等女性化倾向，所以年轻
男性高血压患者使用要慎重。


第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。


此外，吲达帕胺片也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉
挛而降压。

< br>1
）
常用药物：
氢氯噻嗪（双氢克脲噻）、氯噻酮、螺内酯、
阿米洛利 、
呋塞米
（速尿）
、
氨苯喋啶、
吲达帕胺
（寿比山）
等。


2
）
药物特点：
可降低高血压所致合并症发生率 和死亡率，
并对靶器官有一定的保护作用。


3
）
推荐注 意：
可以降低血钾、以呋塞米（速尿）和噻嗪类
最为明显，长期应用者应适量补钾（每日
1
～
3
克）。伴高
血脂慎用。


吲达帕胺为磺 胺类抗高血压药物，对磺胺类过敏者禁用。利
尿剂可干扰尿酸的排泄，因而可能诱发痛风发作。


4
）
适用：
心衰。


5
）< br>禁用：
痛风或高尿酸血症患者，以及肾功能不全者，高
血钾症患者等。


03

β
受体阻滞剂


1960s
上市，代表药物
美托洛尔。


肾上腺素受体分为

3
种类型，

即
β
1
受体、
β
2
受体和
β
3
受
体。


β
1
受体主要分布于心肌，激动可引起心率增快和心肌收缩力
增加 ；
β
2
受体分布于支气管，激动可引起支气管扩张；
β
3
受
体主要分布于脂肪细胞上，激动可引起脂肪分解。


β
受体阻断剂 就是阻断上述的作用，引起与激动相反的效果，
比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。


β
受体阻断剂目前分为三代：


第一代，
为非选择性
β
-
受体阻断剂。这一类药物不加选择的
阻断三种受体，不但引起 心率减慢、血压下降，还能引起支
气管痉挛，诱发哮喘，还干扰糖代谢，导致血糖升高。


降压能力不强，副作用却不少，所以这一类药基本上已被淘
汰。


第二代，
选择性的阻断
β
1
受体，
代表药为美托洛尔，其它 还
有阿替洛尔，比索洛尔等。
可降低血压，减慢心率，对气管
和血糖没有影响，是目前
β
-
受体阻断剂的主力军，可优先选
择。


第三 代，
也是非选择性
β
-
受体阻断剂，但添加了
α
-
受体阻断
剂，拮抗了第一代药的副作用，而且降压效果更好，是
β
-
受
体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。
代表药为阿罗洛尔、
卡维地洛等
。


β
-
受体阻断剂对心脏有额外的保护作用，
对以舒张压
（ 低压）
高为主的高血压可优先选择使用。


此外，对焦虑症引起的高血压，以及精神因素占主要作用的
高血压可优先选择。


β
-
受体阻断剂的绝对禁忌证是
II
度以上房室传导阻滞。


1
）
常用药物：
美托洛尔（倍他乐克）、倍他洛尔、比索洛
尔、阿替洛尔、普奈洛尔（心得安）。


2
）
药物特点：
单用此类药物可获得良好的降压效果。


3
）
推荐注意：
常见的副作用为支气管痉挛、疲乏和肢体冷
感。还可 影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。


长期服用此类药物，突然停药会出现反跳现象，病情加重。


4
）
适用：
心绞痛、心率快，心肌梗死后综合征。


5
）
禁用：
心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病。


04

钙通道阻滞剂（
CCB
）


19 70s
上市，也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地
平”二字，所以通俗称地平类，代表 药
氨氯地平
。


通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接
扩张血管，使血压降低。


CCB
是一个大家族，成员众多，“性别、年龄、性格”等各
不相同。概括 起来，目前分为老少三代。


第一代：
代表药硝苯地平。


这类药起效快，药效维持时间短，需要每天服用
3
次。服用
后血压 很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛
头晕，面红耳赤，心跳加快。


硝苯地平由于起效快、失效快的特点，即使每日服用三次，
血压也很难平稳。


而且
长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死
，所以，硝苯
地平已 经被禁用于长期降压使用。


现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用， 但现
在认为即使这样，它也是不安全的，所以尽量避免使用。


第二代：< br>为了克服硝苯地平的缺点，一些药厂将硝苯地平穿
上一件特殊的外衣，以延长药物的释放时间，达 到作用持续
时间延长，副作用减少的目的。


这就是第二代药物，
包括硝苯地平控释片，
硝苯地平缓释片。
每天服用
1~2
次。


猝死的副作用没有了，但面红耳赤等副作用还存在，长期使
用还会出现牙龈增生、下 肢轻度水肿等。此类药物不能掰成
两半服用。