男人的精子女人可以吃吗超声风险防范

2021年2月24日发(作者：男性前列腺)

产前超声筛查的风险防范
---
大讨论


本文 作者从产前超声筛查的主要时机、检查内容和检查切面到产前超声筛查的局限性和风
险以及产前超声筛查 的风险防范对策，进行了深入细致的分析与探讨，尤其在文章中提出
了超声筛查的风险以及风险防范，为 每位从事产前超声检查的医师提出了非常严肃而且是
非常值得探讨的问题，产前超声应检查到什么程度？ 我们应该遵循什么样的产前超声检查
规范？产前超声检查哪些异常检查不出？哪些能常规检出？在什么情 况下容易漏诊，漏诊
的评价标准是什么？怎样评价漏诊是医师的责任还是技术本身所造成的？出现纠纷后 我们
怎样应对？怎样防范这些风险？希望大家根据各自的经验，讲述各自规避和化解风险的故
事 ，和广大读者分享。同时，以这次讨论为基础，进行更大范围的宣传，不仅让广大医师
了解产前超声的风 险，也要让广大老百姓了解产前超声的局限性和风险，从而营造一种和
谐的医患关系。

产前超声检查是胎儿异常的主要筛查方法
,
其规范化标准切面的应用对防止出生缺
陷、

提高人口质量有重要意义
?
目前
,
胎儿畸形产前超声筛查诊断在我国受到越来越广泛
的重视
?
卫生部《

产前诊断技术管理办法》

规定妊娠
1
6~
2
4
周应诊出的
6
种致死性畸形有
:
无脑儿、

严重脑膨出、

严重开放性脊柱裂、

严重胸及腹壁缺损内脏外翻、

单腔心、

致
死性软骨发育不全
?
随着《

中华人民共和国母婴保健法》

、

《

产前诊断技术管理办法》

[ 1 ]
等政策的相继出台
, 部分省市相关卫生部门为防止产前筛查风险和纠纷的发生也逐
步出台了在本省或地区应用的产前超声 筛查规范和要求
?
根据
《

广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》
及相关配套文件精神
,
产前超声检
查分以下四级
:
一级产前超声检查
(
即产前一般超声检查
) :
包括早期妊娠和中、

晚期妊
娠产前超声检查
,
不进行胎儿畸形的筛查或诊断；

二级产前超声检查
(
即超声产前筛查
)
:
包括中、

晚期妊娠胎儿超声检查
,
在妊娠
2 0~2 4
周进行
?
适用于已取得产前超声筛查资
格的医院及人员对胎儿严重致死性畸 形进行粗略的筛查；

三级产前超声检查
(
又称系统胎
儿超声检查或产前超声诊断
) :
包括中、晚期妊娠胎儿超声检 查和胎儿超声检查发现或疑
诊胎儿畸形或有胎儿畸形高危因素时
,
适宜在妊娠
2 0~ 2 4
周进行系统胎儿超声检查
,
若
超声检查发现或疑诊胎儿畸形
,
任何孕周都可进行产前超声诊断
?
检查内容除包括二级产
前超声检查的内容外
,
检查内容应更深入详细
?
四级产前超声检查为针对性超声检查
(
包

括胎儿超声心动图检查
)
是针对某一特殊要求或目的进行详细检查
[ 2 , 3 ] ?
北京市卫生局出台的产前筛查工作规范基本分为两类
:
第
1
类为胎儿系统性超声筛
查
,
由已取得产前超声筛查资格的医院及人员承担；第
2
类为特殊目的超声检查
,
由已取
得产前超声诊断资格的医院及人员对筛查机构发现的任何孕周胎儿可疑异常或异常病例进
行会诊工作
?
其他孕周为常规产前超声检查
,
各医院标准不尽相同
?
胎儿超声心动图的工作
除了由诊断机构承担外
,
筛查机构和成人 心脏机构也在开展
?
国内其他省市执行的产科超
声检查内容和分级标准也有所不同?
大多数机构都是依照孕期筛查的几个主要时机进行分类和筛查
?
在这些时机中
,
规范
的超声筛查是防范风险的核心所在
?
产前超声筛查的主要时机、

检查内容和检查切面
[ 2 ? 4 ]
1 .
早孕超声检查
:
在孕
1 0
周前主要确定是否宫内孕、

有无胎芽胎心、

确定妊娠
胎数、

双胎的绒毛膜性判断、

核对孕周并排除妊娠相关异常
(
异位妊娠、

葡萄胎、

胎
停育
)
和其他妇科疾患
(
盆腔肿块、

子宫畸形
)
等
?
2 .
孕
1 1~ 1 3 + 6
周超声检查
:
主要进行颈项透明层、

鼻骨的显示与测量
,
同时
进行胎儿初步形态学的筛查
?
应 用于胎儿染色体异常的风险评估和胎儿某些严重先天缺陷
的畸形筛查
?
适应证包括年龄 大于
3 5
岁的高危孕妇、

既往有染色体异常胎儿病史或家族
史、

早孕期有病毒感染史或服用某些药物接触史、

孕妇有胎儿发育异常史等
?
检查内容同
时包括测量胎儿头臀长
( c r o w nr u m pl e n g t h ,C R L )
核对孕周、

双胎的绒毛
膜性判断
?
准确测量胎儿
C R L
可核对孕周
,
当孕妇月经不规律或忘记末次月经具体日期
时
,
通过测量胎儿
C R L
可以较准确推算出超声孕周
,
这样可为孕
1 5~ 2 0
周进行的唐氏
综合征筛查提供较可靠的依据；

避免假阳性及假阴性结果； 确保风险筛查的准确性
?
留存
的切面主要包括
:
胎头侧脑室水平横切面
(
主要观察颅骨环形强回声、

脑中线、

双侧脉
络丛
)
、

双上肢、

双下肢显示切面等
?
3 .
孕
2 0~ 2 4
周超声检查
(
胎儿系统性超声筛查或诊断
) :
妊娠
2 0~ 2 4
周时进
行系统性胎儿超声检查是比较合适的时机
?
过早
,
胎儿太小
,
有些器官发育尚未完善；

过
晚
,
羊水量相对减少
,
胎儿活动度小
,
胎位及胎儿骨骼声影对超声检 查均带来困难
?
该孕
周主要是对胎儿结构畸形进行筛查及诊断
,
同时对某些染色体软标记进行筛查
?
国内大多

数机构在该孕周留存的图像切面主要包括
: ( 1 )
胎头切面: ①侧脑室水平横切面
:
主要
观察颅骨环形强回声、

脑中线、

透明隔、

脉络丛和侧脑室的宽度?②丘脑水平横切面
:
主
要观察颅骨环形强回声、

脑中线、

透明隔、

丘脑
,
测量双顶径及头围?③经小脑横切面
:
主要观察颅骨环形强回声、

脑中线、

透明隔、

丘脑、

小脑、

小脑蚓部和枕大池、

测
量小脑横径和枕大池
?( 2 )
颜面部切面包括正中矢状切面: ①观察胎儿面部轮廓
,
显示鼻
骨、

鼻尖、

上颌骨、

下颌骨等?②鼻唇冠状切面
:
观察鼻孔、

唇线
?( 3 )
心脏: ①胎
儿四腔心切面
:
主要观察心房、

心室、

房室间隔、

房室瓣等有无异常?②左右心室流出
道切面?③观察流出道、

主动脉、

肺动脉及动脉瓣有无异常?④三血管切面
:
观察主肺动
脉、

升主动脉、

上腔静脉的内径、

数目和排列关系
?(
4
)
脊柱切面
:
脊柱矢状切面:
①
显示脊柱颈椎、

胸椎、

腰椎和骶尾椎?②脊柱横切面
:
显示
3
个高回声骨化中心
?( 5 )
腹
部切面
:
上腹部横切面: ①腹围测量切面?②双肾横切面
:
显示肾脏
,
观察肾盂?③脐带腹
壁入口横切面
:
观察腹壁的完整性?④膀胱水平横切面
:
主要显示膀胱和两侧的脐动
脉
?( 6 )
四肢切面
:
肱骨长轴切面: ①观察形态、

回声、

长短?②前臂纵切面和横切面
:
观察尺桡骨形态、

回声、

长短?③肱骨长轴切面
:
观察形态、

回声、

长短?④小腿长轴
切面和横切面
:
观察胫腓骨形态、

回声、

长短?⑤显示双手和足切面
?
4 .
孕
2 8~ 3 2
周或
3 2~ 3 4
周
:
主要进行胎儿畸形补漏筛查和胎儿生长发育检测
及多普勒胎儿宫内情况评估
?

·5 . 特殊目的超声检查
:
包括前期检查中可疑异常的脏器或部位
,
宜在系统胎儿超声检
查基础上
,
针对胎儿、

孕妇特殊问 题进行特定目的的检查
?
如常规母体血清筛查发现甲胎
蛋白持续增高的孕妇进行针对性 超声检查以降低开放性神经管畸形的风险
?
国内一部分医
疗机构将胎儿超声心动图检查 归为特殊目的的超声检查
,
由从事产前胎儿畸形筛查的科室
承担
?
在常规超声筛查时发现胎儿心脏可疑异常时进行胎儿超声心动图检查；

而目前一些
综合医院胎儿超声心动图的检查在成人心脏超声科或超声室完成
,
单独收费
?
多数学者认
为胎儿心脏超声检查的适宜时间一般在
2 0~ 2 6
周
?
产前超声筛查的局限性和风险

1 .
局限性
:
产前超声筛查能检查出大部分胎儿畸形
,
但会受到一些不确定因素的影
响
,
因此具有一定的局限性
?
超声筛查中常会受到胎儿孕周、

体位、

羊水量、

孕妇腹壁

厚度、

超声仪器设备、

孕晚期骨骼声影等影响因素的限制
,
有些结构不 能被完全清楚的
显示
?
同时胎儿本身解剖学结构及胎儿期血流动力学与出生后有很大不 同、

超声检查过程
中可能出现的各种伪像和假象
,
都可能影响超声诊断的准确性
,
即使最高档的超声仪器也
不能完全满足胎儿超声检查的需要
[ 5 ] ?
所用仪器的分辨率及穿透力是否达到产科检查的
要求
,
以及超声检查从业 医师的专业技术水平等因素也可影响产前超声检查的结果
?
如有
国外文献报道
,
较小的室间隔缺损、

房间隔缺损在常规产前筛查中难以诊断
,
易于漏诊
?
有些疾病超声不能做出诊断
,
如
:
胎儿生殖器两性畸形、

子宫先天性畸形、

胎儿皮肤微
小异常、

神经肌肉功能方面的异常等；

还有些畸形如关节、

软组织异常等超声很难检查
出来
?
2 .
风险和纠纷
:
近年与胎儿超声筛查有关的投诉和纠纷越来越多?
超声筛查胎儿畸
形存在一定的风险
?
目前全国各地产前超声筛查的规范 标准、

筛查分级不统一
,
各自的检
查范围与内容不同
,
尚未完全形成统一的认识；

不同地域收费差异很大
(
有些省份筛查费
用为几百元
,
而北京仅收费
9 0
元
) ,
上岗人员的筛查水平良莠不齐
(
基层医院医师缺乏
正规化培训
)
；

不同医院所用的超声 仪器参差不齐
,
部分仪器分辨率及穿透力难以达到胎
儿畸形筛查的要求
,
某些结构不能清晰显示
,
出现漏诊
?
孕妇就诊时已错失最佳检查时间
,
而某些媒体报纸等夸大超声检查的作用
,
致使一些
患者对超声筛查胎儿畸形存在过高的期望值
,
过度相信超声的检查能力
,
想当然地认为所
有畸形都能检出
,
对超声检查的局限性缺乏了解；

一旦出现漏诊或误诊
,
患者无法接受
,
造成医疗纠纷
?
如小耳、

指趾异常、

关节屈曲、

足内翻、
室间隔、

房间隔缺损等异常
,
患
者很难理解出生后很明显的畸形为什么在胎儿期不能 诊断
?
超声医师与孕妇沟通不够
,
如
超声能筛查出哪些异常
,
超声不能完全发现所有异常等应告知孕妇
?
目前较集中的医疗纠纷包括
:


( 1 )
肢体异常的漏诊
:
一侧上肢或下肢缺如、

尺桡骨或胫腓骨全部或一根缺如、

手或足缺如等
?


( 2 )
唇腭裂漏诊
?


( 3 )
心脏结构。

异常
:
较易漏诊的有室间隔缺损、

房间隔缺损、

主动脉缩窄、

法洛四联症
?


( 4 )
脊柱裂等
?