止血纱布风湿免疫系统(协和内科笔记)

2021年2月24日发(作者：屁股门)



.
免疫系统疾病

风湿免疫病概论

基本概念：

包括各种病因导致的关节、
关节周围软组织的疾病，
主要症状为红肿热痛和
功能障碍。

分为
R A
等滑膜受累的疾病、
脊柱关节炎及感染相关的风湿病、
结缔组织病、
退行性 或代谢性疾病、局部疼痛
五大类；

最能提示有炎性改变的症状
-
肿 胀；
最不能提示有炎性改变的症状
-
疼痛；
最
能提示滑膜炎的症状< br>-
梭形肿胀

脊柱关节炎病的共同特征
-
有家族聚集发病倾向

与
HLA-B27
有不同程度的关联，其中以
AS
和
RS
尤为密切

炎性外周关节炎常为病程中的突出表现

无类风湿皮下结节

血清类风湿因子阴性

X
线证实的骶髂关节炎

病理变化主要为附着点炎

炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。

脊柱关节病的
ESSG
分类标准

主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎

次要标准：阳性家族史；银屑 病；炎性肠病；关节炎前
1
个月内的尿道炎、
宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附 着点炎；骶髂关节炎

主要标准
+
任
1
次要标准

弥漫性结缔组织病的特点

多系统
/
器官受累，炎性表现，
ANA
阳性
(except
系统性 血管炎
)
治疗：

类风湿关节炎的
治疗原则：早期诊断、个体化、联合治疗
；

NSA ID
药物的共同作用：
解热、镇痛、抗炎；同时具备
3
个作用才是
N SAID
药物；
使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；
（某病人用A
药效
果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换
B
药，再加量）
；
COX1
被抑制导致胃
肠道和肾的不良反应，
COX2
被抑制可 抑制炎症反应，选择性
COX2
抑制剂更好；

激素的使用指征，尤其是冲击指征
-
原发病危及生命时采用冲击治疗；

免疫抑制剂的使用了解就可以；

word
资料




.
抗体小结

抗核抗体
ANA
：

概述：

免疫性疾病的筛查指 标，
属于自身抗体中的一组，
抗细胞核成分抗体的总称
。
正常人血清中
1/3
可阳性，故
>1:80
为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高
滴 度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；

四类：抗
DNA
抗体、抗组蛋 白抗体（
AHA
）
、抗可提取性核抗原抗体（
ENA
）
、< br>抗核仁抗体；

均质型
-
核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型；
< br>斑点型
-
核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体（
ENA）
，
应进一步作特异抗体检测；

核膜型
-
近核的边缘 部分荧光较强、
中心发暗，
对应
dsDNA
抗体，
多见于
S LE
患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；

核仁型
-
只有核仁 着色，对应于核糖体抗体
rRNP
，见于
SLE
、
SSc
；

着丝点型
-ACA
主要与雷诺现象和
CREST
有相关性 ；
(CREST
综合征是系统性
硬
皮
病
中
的
亚
型
，
即
钙
质
沉
积

(cal cinosis
，
C)
、
雷
诺
现
象
(Ra ynaud
，
s
phenomenon
，
R)
、
食道功能障碍
(esophageal
dysfunction
，
E)、
指端硬化
(sclero
—
dactyly
，
S)
和毛细血管扩张
(telangiectasis
，
T)
。
)
抗
DNA
抗体：

抗
ssDNA
抗体
-
非特异性

抗
dsD NA
抗体
-
对
SLE
比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳 性的
病人发生狼疮肾炎的可能性更大；
病情控制后
dsDNA
可能转阴；高效价提示
SLE
，
低效价可见于
SS
、
PSS
、幼年类风湿、某些正常人；
核膜型

抗组蛋白抗体
AHA
：


无特异性
，可见 于
SLE
、药物性狼疮、服用雷米封、
RA
活动期；
均质型

抗可提取性核抗原抗体
ENA
：

抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，
抗体滴
度与病情活动程度无关；
斑点型
抗
nRNP
抗体：

临床常用的是
U1RNP
（
73KD
32KD
17.5 KD
）
，抗原含有核糖核蛋白
RNP
，该抗
体阳性基本就是
结缔组织病
，但

无特异性，同
CREST
综合症相关，混合性结缔
组织病患者
100%
阳性；

抗
rRNP
抗体：

抗原来自核糖体（
38KD 16.5KD 15KD
）
，由于
ENA
制备不纯而出现，实际不
在 细胞核内。
与
SLE
活动度
相关，
尤其是狼脑，
与
dsDNA
消长平行，
但消退较晚，
常与
U1RNP
同时出现；
抗
Sm
抗体：

对
SLE
高度特异，尤其是 早期、不典型、治疗后缓解的
SLE
，但阳性率只有
30%
；

抗
SSA
、
SSB
抗体：

52KD
的条 带与干燥综合征有关，可单独出现或与
SSB
同时出现；

48KD
的条带与
干燥综合征
有关，比
SSA
更特异，很少单独出现；

word
资料




.
与口眼干燥有关，
SSA
敏感性高，
SSB
特异性高；

与原发和继发干燥有关；

SLE
也可出现；

抗
Scl-70
抗体：


系统性硬化
的标 记抗体，阳性率
60%
，发生肺间质纤维化的危险较大；

抗
Jo-1
抗体：

是
多发性肌炎
/
皮肌 炎
的标记性抗体，阳性率
20%
；

常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象；

抗着丝点抗体
ACA
：


Crest
综合 征
阳性率
80%
，与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型；

抗核仁抗体：


与
系统性硬化症
有关；核仁型

抗
DNP
抗体：
就是
狼疮细胞

SLE
的筛选试验；

抗磷脂抗体：

抗心磷脂抗体
ACL
：

高水平的
IgG
型诊断< br>原发性抗磷脂综合征
最特异，
与血栓形成、
习惯性流产、
血小板减低有 关，水平越高、并发症发生率越高；

SLE
中的
ACL
常为
IgM
、
IgG
型；也可见于感染、肿瘤等；

狼疮抗凝物：

与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于
SLE
患者 ，
SLE
中阳性率最高，也
见于感染和肿瘤；

血中如存在狼疮抗凝 因子，
APTT
将延长。但
APTT
试剂对狼疮抗凝因子敏感
或不敏 感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。


凝血因子缺陷与循 环存在抗凝物的简易鉴别方法，
取病人及正常人血浆，
分
别按下述体积混合：完全混匀 后，在
37
℃水浴中保存，测定前再混匀。将各管
混合血浆，分别测定
APT T
各两次。余下的混合血浆仍置
37
℃
,
一小时再重复测
定
,
每管测两次
.
血

浆

正常人
ml
病

人
ml
1
0.0
0.5
2
0.1
0.4
试

管

3
0.25
0.25
4
0.4
0.1
5
0.5
0.0
结果解释：加入含
50%
正常血浆（ 即第
3
管）
，
APTT
仍延长者，可能存在抑
制物。如加入
20%
病人血浆（第
4
管）使正常血浆
APTT
明显延长者 ，提示病人
血浆可能存在抑制物。
有些抑制物需在
37
℃孵育
1小时后才表现抑制作用
(
如第
VIII
因子抑制物
)
， 而狼疮抗凝因子则两者无差别。如加入正常血浆后，病人的
APTT
延长被纠正，则可能是由于 凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。

抗中性粒细胞胞浆抗体
ANCA
：

根据荧光分布分为胞质型
C-ANCA
（
PR-3
）和核周型
P-ANCA
（
MP O
）
；

C-ANCA
相关
Wegener
肉芽 肿
、结节性多动脉炎（
PAN
）
、
CSS
综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；
WG
特异性
95%
（与活动性有 关）
；

P-ANCA
相关
颞动脉炎
、显微镜下多血管炎 、原发性胆汁性肝硬化、
UC
；

word
资料




.
P-ANCA
是
溃疡性结肠炎
的诊断抗体 ，可以鉴别克罗恩病和溃结；


类风湿关节炎抗体谱：

RF
：

不是
RA
独有的特异性抗体；出现率原发
RA >
干燥
>SLE>SSC
、
PM/DM
；

持续高滴度
RF
提示
RA
活动，且骨侵蚀发生的可能性大；

抗核周因子：
APF
APF
对
RA
诊断特异性高达
90%
以上，早期诊断
RA
的指标之一；

抗角蛋白抗体：
AKA
AKA
可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关；

抗
Sa
抗体：

特异性高达
98.9%
，该抗体阳性病变进展快、症状较重；

抗
RA33
抗体：

RA
早期诊断中，抗
RA33
特异性最高，滴度与用药和病情活动无关；

系统性红斑狼疮
SLE
由于体内产生
多种自身抗体
和免疫复合物，
造成组织损伤，
临床可出现多个
器官和系统的损害
。病情反复迁延。女性占
90%
，常为育龄女性。 肾衰、神经系
统损伤、感染为常见死亡原因；患者年龄越小症状越重，肾、神经系统、血液的
受 累越多；有遗传倾向性；

病因：

遗传、感染、雌激素、药物、环境

发病机制：

免疫复合物的形成和沉积介导的
血管炎
是主要机制

产生的自身抗体 免疫复合物沉积于肾导致
狼疮肾炎
、
沉积于小血管壁导致
血
管炎；< br>
针对红细胞和血小板的自身抗体可导致
红细胞和血小板溶解
；

免疫功能紊乱

滑膜炎，但是不造成骨破坏

临床表现：

缓慢发病，
开始常只累及一个系统，
缓解与复发交替的病程；
急性，
爆发性；
儿童症状重，肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累；男性肾病多见，血小板
减少；

全身表现：

长期
低中度发热，乏力、消瘦
、
；

皮肤粘膜：

面部蝶型红斑
（
UV
后加重）
、
盘状红斑
（面部）
、
光过敏
（日光暴晒后出现
皮疹，为活动性指标）
、
脱发< br>（播散性）
、全身各部位
斑丘疹
（有色素沉着）
；

word
资料




.
口腔溃疡（多见于硬腭和软腭与活动度有关）
，
鼻粘膜溃疡
；

肌肉和骨关节：

非侵蚀性关节炎
-
关节痛或肿
，常无关节破坏

肌炎表现
-
肌腱炎，
肌痛、肌无力、肌酶升高
；

心脏：

心包炎
最多见，纤维素性或心包积液，大多无症状，只能通过
echo
发现少
量心包积液，少数出现胸闷和憋气；

心肌炎
，心 悸、气短、胸闷、不能平卧，心衰和心律失常，部分患者心肌炎
无症状只能由
echo
发现心腔扩大，冠脉可能受累导致心肌缺血；

心内膜炎
，
Libman- Sack
心内膜炎（无菌性心内膜炎）可造成栓塞

冠脉炎，可导致
MRI
呼吸系统：

胸膜炎
，双侧或左右交替，可为干性或
胸腔积液
，胸水蛋白增高、糖降低、
补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞，偶有血性胸水；

急性狼疮肺炎
，
呼吸困难、
胸痛、
咳嗽、
咯血，
弥 漫性肺泡浸润，
除外感染；

肺间质纤维化
，进行性加重的呼吸困难，干咳，容易合并感染；

肺动脉高压
-
血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血；

消化道：

无特异表现，与
肠壁和肠系膜的血管炎
有关
< br>腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、麻痹性
肠梗阻、急性胰腺炎；

血液系统：

正细胞正色素
贫血（可有溶贫）
、白细胞减 少、血小板减少
（
ITP
有关）
；

无痛性轻度、中度
LN
肿大；脾大；

肾：

几乎虽有患者肾都有病理改变，

狼疮肾炎
表现为慢性肾炎、肾病综合征，可 继发高血压，晚期发生尿毒症，
是
SLE
的常见死亡原因；

血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常；

神经系统：

累及脑最多 见，头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关，
狼疮脑
病
预后不良

（
rRNP
抗体—狼疮脑病相关）

其他：

眼< br>-
巩膜炎、
视网膜炎
可影响视力、
甚至失明，
及时治疗可逆转 ；
眼底渗出、
出血

继发干燥综合症—腮腺炎；

脱发

血栓性静脉炎

月经增多，胎死宫内，自发流产

辅助检查：

免疫指标：

ANA
抗核抗体筛选试验，若多 次阴性
SLE
可能性不大，可见于多种
CTD
故特
word
资料




.
异性差；

dsDNA
-
表示
狼疮活动程度
，滴度高者往往有肾损害；

Sm
抗体
-
标记性抗体，与活动度无关，曾经有
SLE
也可 查出，很难转阴
；

rRNP-SLE
活动度相关，与
dsDNA< br>消长平行，但消退较晚，提示
CNS
受累
；

ACL-
抗心磷脂抗体阳性
，可继发于感染、肿瘤、
CTD
；

SSA/SSB
阳性；

补体：

CH50
、C3
、
C4
降低
提示
SLE
活动；

狼疮带试验
：

免疫荧光法检测
表皮和真皮交界处是否存在
IgG
沉积带；

炎性活动指标：


ESR
升高、
CRP
升 高、轻度贫血、
WBC
、
PLT
降低；

肾活检：

活动性病变比例高者对免疫抑制治疗效果好；

腰穿：

CSF压力升高、蛋白、
Ig
和白细胞增多、
C4
降低；

尿：


血尿、蛋白尿、管型尿；

诊断标准：

ACR
诊断标准：

颧部红斑；

盘状红斑；

光过敏；

口腔溃疡；

非侵蚀性关 节炎
-
至少
2
个关节（只有痛不能算关节炎）
；

浆膜炎
-
胸膜炎、心包炎；

肾脏受累
-
尿蛋白< br>>0.5g/d
或管型（
+
）
；

血液受累
-
溶贫
/
白细胞减少
4000/
淋巴细胞减少
1500/< br>血小板减少
100
；

神经系统受累
-
癫痫或精神症状；

ANA
阳性；

免疫指标
-dsDNA/Sm/
抗心磷脂抗体
/
狼疮抗凝物
/
梅毒血清假阳性之一；

不论在病程中何时出现，满足
4
条就可以诊断；

鉴别诊断：
以下列表现发病的要考虑
SLE
可能

AIHA-2%
患者以
AIHA
发病；

ITP-3%
患者以
ITP
发病；

NS-
鉴别原发还是继发

淋巴结肿大
-
起病时有发热和< br>LN
肿大，
病理为组织细胞坏死性淋巴结或反应
性免疫母细胞增生，可能为免疫 病；

关节炎
-
尤其是没有系统表现而
RF
阳性的要和RF
鉴别；

治疗：


治疗原则，迅速缓解，防止复发

治疗概述：

word
资料




.
NSAIDS
：用于发热、关节、肌肉痛。注意胃肠和肾毒性

抗疟药：对皮疹、关节炎、光过敏有效。防视网膜病变—羟氯奎

激素

冲击剂量：甲强
1000mg+5% GS 250ml
静滴
3
天
,
用于心、脑、肾脏器受累，严重溶血、血小板和（或）白细胞减少


大剂量：
1-2mg/kg/d 1M

中剂量
:30mg/d 4~6W

小剂量
:<15mg/d

维持量
:<7.5mg/d
通常无副作用

免疫抑制剂
:
减激素者复发；并肾炎、脑病等难以控制的重症
.CTX 生物制剂
-
美罗华
(
介导
B
淋巴细胞发生裂解
)
；

静脉用
丙种球蛋白

雷公藤

血浆置换

淋巴结照射

干细胞移植

免疫基因治疗


轻度活动（皮疹、关节痛）
：
NSAID S
或短程小剂量激素、抗疟药（羟氯喹）

重症患者：激素
+
免疫抑制剂

关于妊娠：

缓解半年以上、无
CNS
症状、肾或心脏严重损害可妊娠；

非缓解期应避孕，妊娠可诱发
SLE
活动；

妊娠前半年停用免疫抑制剂，避免畸胎；少用或不用激素

习惯性流产、有胎死宫内史者应查磷脂抗体

抗
SS-A
和
/
或抗
SS-B
抗体阳性者，可能有新生儿狼疮或发生先天性心脏病

预后：

半数死于并发感染，其次是肾衰竭，再为脑病和心血管病；
；

狼疮肾病
LN
分型：

Ⅰ型
-
系膜轻微病变型

Ⅱ型
-
系膜增生型


最轻、预后最好、少量蛋白尿和血尿，肾功能良好，
GC
反应好；

Ⅱ
A-
轻微系膜损伤，散在的系膜区电子致密物沉积；

Ⅱ
B-
系膜增殖性狼疮性肾炎，系膜区轻中度细胞增殖，电子致密物沉积；

Ⅲ型
-
局灶增生型

系膜弥漫增殖的基础上局灶和阶段性细胞增殖，伴有坏死，少量或中等蛋白
尿；

Ⅳ型
-
弥漫增生型

最严重，重度蛋白尿、血尿、管型尿，病变活动可冲击治疗；

Ⅴ型
-
膜型

肾小球基底膜变厚，钉突形成，轻度系膜细胞增生，主要表现为
NS
；

Ⅵ型
-
进行性硬化型；

word
资料




.

LN
活动性指数
(AI)
有
:
细胞增生
;
细胞浸润
;
纤维素样坏死
,
核碎裂
;
细胞性新月
体
;
透明血栓
,
白金耳;
小管间质单核细胞浸润。按轻、中、重分别记
1
,2
,3
分
,
最高总分为
18
分

慢性指数
(CI)
包括
:
肾小球硬化
;
纤维性新 月体
;
间质纤维化
;
小管萎缩。按轻、
中、重分别记
1 ,2 ,3
分
,
最高总分为
12
分

如
活动性指数≥
12
分
,
是进展为肾衰竭
的危险 因素
,
应积极免疫干预
;
如
慢性指
数≥
4
分
,
多数将进入尿毒症
,
提示预后欠佳


活动性：尿沉渣
-
红细胞、白细胞、管型；

一般尿蛋白量与肾损害 呈正比，
但
V
型例外，
虽有大量蛋白尿但肾无坏死性
病理学损害；< br>

骨关节炎：
OA
滑膜关节的
软骨变性破坏，骨质增生< br>，出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大、活
动受限，多见于
老年患者
，
女< br>多于男，关节劳损是发病基础，
多累及负重关节，
如膝、髋、远端指间关节
；病 理基础是软骨的变性坏死，骨质增生。

病理生理学


临床表现：

起病隐匿，
负重关节及双手最易受累，
炎症改变轻

关节痛及压痛：
活动后加重
、休息后缓解，严重时休息时也疼痛

晨僵＜
30min
、粘着感
；

关节常有
肿胀（骨性肥大或渗出性滑膜炎）
、

骨摩擦音：
以膝关节多见，由于软骨破坏、关节面粗糙所致

关节活动受限、畸形

继发滑膜炎
；


手
-
远端指间关节
骨性膨大是特点，由于骨质增生形成硬性结节，
DIP
的是
Heberden
结节
，
PIP
的是
Bouchard结节
；第
1
腕掌关节受累后，其基底部的骨
质增生可出现“方形手”畸形

膝
-
关节痛明显，上下楼时明显，被动活动是有弹响和摩擦感；内外翻畸形

髋
-
腹股沟、臀部、大腿内侧疼痛，活动受限；

word
资料




.
足
-
第一跖趾关节
受累最多，局部疼痛、肥大、
拇外翻；

脊柱
-
局部疼痛、活动受限、压迫神经根；以颈、腰段多见（颈椎病）

辅助检查：

ANA
、
RF
、
CRP
、< br>ESR
正常
；

滑液中特异性标记物：葡糖胺聚糖升高，透明质酸减少

主要靠影像诊断
< br>X
线可见
非对称性关节间隙变窄、
软骨下骨化、
关节边缘骨赘形成、< br>关节鼠、
骨囊性变、畸形
；

诊断标准：

膝关节：

疼痛
+2
项（＞
50
岁、晨僵＜
30min
、骨摩擦音）
；

X
线提示骨赘形成；

髋关节：

疼痛
+2
项（
ESR<20mm/hr
、股骨或髋臼骨赘、髋关节间隙狭窄）
；

手关节：

手疼痛
+3
项；

被选关节内至少
2ge
骨性肥大 、至少
2
个
DIP
肥大、
MCP
关节肿＜
3
个、被
选关节至少
1
个变形；

被选关节
-2
、
3DIP
和
PIP
、
1
腕掌关节；

治疗：

止疼药、
NSAIDs
类可缓解疼痛；

透明质酸类制剂、激素关节腔内注射

软骨保护剂（硫酸氨基葡萄糖）关节内注射

关节置换；

类风湿关节炎

一种慢性的以侵犯关节为主要特征的，
原因不明的全身性炎 性改变的自身免
疫病。
RA
不是一种良性疾病，如果控制不好，都要致残，实质性的不 可逆损害
发生在病变的前
2
年。

慢性、
对称性、
周围性多关节
炎性病变，
表现为关节疼痛、
肿胀、
功能下降，
病变持 续或反复发作；病理为
慢性滑膜炎，侵犯软骨和骨
可造成关节破坏；

病因

遗传

感染：抗生素治疗可能有效

发病机制

分子模拟学说

局部组织
MHC- II
过度表达

细胞因子失平衡，
TNF-alfa, IL-1
过度

病理：

滑膜炎症、
增生、
肉芽组 织形成，
衬里细胞层形成的
血管翳
向关节腔内的软
word
资料