脑梗塞的治疗方法脑出血后遗症首次病程记录

2021年2月24日发(作者：保养卵巢的方法)
2017-04-10 08:26:54:000

首次病程记录


患者
XXX,
女，
52< br>岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清
2
年余，加重
3
天”为主诉，于
2017-04-10 08:26:54:000
入院。

病例特点：

1.
病史：
该患家属诉患者于
2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，
遂立即入我县人民医
院就诊，给予对症处理病情 稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，
3
天来
无明显诱因上述症状 加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血
胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障 碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重
无明显变化。
{
请输入既 往史
}
2.
查体：
T36.5
℃
.P75
次/
分
.R17
次
/
分
.BP 150/90mmHg.
神志清楚，步入病房，自由体位，营
养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.
头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔
等大等圆对光反射存在，
耳鼻部无分泌物鼻 腔畅通无堵塞，
听力正常，
口唇无紫绀，
气管居中，
甲状腺未触及，
颈静脉无怒张，
胸廓对称无畸形，
肺部触诊语颤正常，
双肺听诊无异常呼吸音，
心律整齐无杂音，心率
75
次
/
分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正 常，双下肢无水肿，
脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力
4
级，右侧肢体肌力
5
级，生理反射存在病理反射未引出
.
二便正常
.
余（
-
）

3.
辅助检查：
{
请输入辅助检查
}
初步诊断：

1.
脑出血后遗症

2.
高血压
2
级

很高危

诊断依据：


1
、老年女性：
{
请输入既往史
}
2
、以“
{
请输入主诉
}
”入院

3
、查体
:{
体征
}
4
、辅助检查
: {
请输入辅助检查
}
鉴别诊断：

1.
脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏 瘫，失语
等多种症状，查
CT
或
MRI
可发现脑部占位

2.
脑出血：有高血压病史
.
临床症状和体征及物理 检查（
CT
）有助于鉴别诊断


诊疗计划：

1
、内科护理常规

2
、扩血管改善脑循环