骨架大怎么办脑出血大病历

2021年2月24日发(作者：白介素2)
姓名：
xxxx
性别：女

年龄：
61
岁

籍贯：河北省蠡县

民族：汉族

职业：农民

婚姻状况：已婚

病史陈述者
：患者女儿

通讯处：
xxxxxxxxxxx
家庭通讯地址：
xxxxxxxx
亲属姓名：
xxxx
通讯处：
xxxxxxxxxx
入院日期：
2013

年


3
月

11
日


12
时

00
分

病史采集：
2013

年

3
月

11
日

12
时
10

分


主诉：
头晕伴恶心呕吐
3
天

现病史：
患者缘于
3
天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清
,
为一过性， 几分钟
后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉
天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞
咽困难、< br>饮水呛咳，
无肢体活动及感觉障碍，
无肢体抽搐，
急就诊于当地医院，
查头
CT
（
2013-3-8
河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。

给予输液治疗（具体不详），患者未再
出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。

自发 病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变
化。

既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

既往史：
既往否认高血压、糖尿病 、心脏病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认
手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史， 预防接种史不详。

个人史：
生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般 ，否认粉尘及毒物接触史，
否认性病及冶游史，
24
岁结婚，育有
1
女
2
子，配偶及子女体健。

月经史：

18 3-5/30 46,
无痛经史。

家族史：
否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。

体格检查

T
36.3
℃







P
60
次／分






R
19
次／分






Bp
183 /108
mmHg
发育正常 ，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹
及浮肿。表浅淋巴结未触及 。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道
无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦 无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不
大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音 ，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸
形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率
60
次
/
分，律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反 跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中
线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠 鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压
痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。 外生殖器发育正常，
肛门无外痔、肛裂。

神经系统检查

1.
一般情况

意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断 好，自知力存在。
无幻觉、妄想。