308准分子激光压疮的护理查房

2021年2月24日发(作者：血清病性荨麻疹)
压疮病人护理查房

一、介绍病例

1
、

基本信息：姓名

黄某



年龄

59
岁

2
、

现病史：患者于

2013
年
08
月
31
日，因“

慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，
伴大小便失禁”入院，诊断为

慢性酒精中毒，低钾血症，压疮





3
、

个人史：嗜酒史
30
余年，近十年每日白酒约
500g
4
、

体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异 常，智力减退。
两侧髋部右侧
8×10cm
Ⅲ压疮，左侧
4×5cm
Ⅲ压疮，骶尾部
5×5
Ⅱ压疮。

5
、

辅助检查 ：胸部
CT:
胸腔积液，电解质：钾
l
，白蛋白
30g/l
6
、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理

二、评估内容：

防范患者压疮评估记录单

科室：内科





床号：
35
床





姓名：黄某




性别：男






年龄：
59
岁


住院号：
5



诊断：慢性酒精中毒、压疮



入院
/
转入日期：
2013-08-31


评估内容

4
感觉

潮湿

活动

未受损害

很少潮湿

活动自如


3
轻度丧失

偶尔潮湿
√

辅助行动

评分标准

2
严重丧失
√

非常潮湿

局限活动

1
完全丧失

持久潮湿

卧床不起
√

运动能力

摩擦力和剪切力

营养

不受限制


良好

轻度受限

无

适当

严重受限

有潜在危险

不足（鼻饲或
TPN,
消瘦）
√

完全不能
√

有
√

非常差（禁食或
补液
≥
5
天或少
量流质、
恶液质）

皮肤类型

评估总分


完好

11
干燥红薄

签名：

表皮擦伤

水肿
√

评估说明：

1
、评分总分范围
7-27
分，分值越少，病 人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评估总
分：
23-27
分为无危险
,19-22
分为低度危险，
17-18
分为中度危险
,14-16
分为高度危险
,13
分
或
13
分以下为极度危险。

2
、评估频次：
（
1
）首次评估：患者入院
2
小时内由责 任护士评估记录；入院后行急症手术
患者于手术返回后即刻完成评估；
首次评估遇有抢救等情况 可延长至
6
小时内完成；
评分结
果≤
16
分需填写难免压疮 上报表，
24
小时内上报护理部。
（
2
）再次评估：
ICU
患者和评分
结果≤
16
分者需每日评估记录；
中度危险患 者每周评估两次，
轻度危险患者每周评估一次。
（
3
）评分结果≧
2 2
分无需继续评估；病情发生变化随时评估。

3
、
对评估存在危险 的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜
19
分的中度及高度危险患者
在做好预防及 护理措施的同时，
床头悬挂预防压疮警示牌，
严格交接皮肤情况，
并在护理记
录单中做好记录。

三、针对上述护理问题提出相应的护理措施

1.
避免局部组织长期受压

建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。

协助患者每
2
小时翻身一次，
30
°侧卧位。

保 护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、
肘部、骶尾部、 足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。

2.
避免摩擦力和剪切力的作用

平卧位需抬高床头时不可高于
30
。以减少剪切力。

协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。

使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。

3.
保护患者皮肤

保持患者皮肤清洁干燥，
患者大小便后应及时擦 洗皮肤，
浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。

局部皮肤消毒，保持干燥。

床单位保持清洁干燥、无碎屑。

对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，
定 期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分
吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先行清创，去除 坏死组织，用银离子敷料覆盖，外
敷泡沫敷料，每
1-2
天换药一次。待伤口新鲜肉芽 组织生长，创面日渐键缩小后改用透明薄
膜敷料覆盖至伤口痊愈。

4.
促进皮肤血液循环


每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。


给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。


患者变换体位后，对局部 受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可
贴减压贴等进行预防。

5.
增进营养


给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时 留置胃管鼻饲饮食，或行胃
肠外营养，保证正氮平衡。

四、相关知识