-治疗过敏的药物
认知功能损害患者睡眠障碍评估和管理的专家共识(最全版)
认知功能损 害患者睡眠障碍患病率较高,睡眠紊乱不仅会加速认知功
能损害,导致其病死率增加;同时会加重照料者 经济与心理负担。因此,
对认知功能损害患者的睡眠障碍进行系统的临床评估和管理具有重要临
床和社会意义。中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组等机构组织专家对
2018
年
4
月以前正式发表的相关论文、荟萃分析和系统性综述的证据进
行回顾,并邀请国内相关学科专家 进行讨论,制定本专家共识。
一、共识制定的背景
认知功能损害包括轻度认知功能损害
(mild
cognitive
impairment,
MCI)
和痴呆,痴呆的主要类型包括阿尔茨海默病
(Alzheimer
disease,
AD)
、
血
管
性
痴
呆
(vascular
dementia,
VaD)
、
额
颞
叶
变
性
(frontotemporal
lobe
degeneration,
FTLD/FTD)
、路易体痴呆
(Lewy
body dementia, LBD)
和帕金森病痴呆
(Parkinson
′
s disease dementia,
PDD)
等。认知功能损害患者睡眠障碍的主要类型包 括失眠
(insomnia)
、
日间过度思睡
(excessive
daytime
sleepiness,
EDS)
、睡眠呼吸障碍
(sleep
-
disordered breathing, SDB)
、异态睡眠
[
尤其是快速眼球运动睡
眠期行为障碍
(REM
sleep
behavior
disorder,
RBD)]
、不宁腿综合征
(restless
legs
syndrome,
RLS)/
周
期
性
肢
体运
动
(periodic
limb
movements, PLMs)
、
昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍
(circadian rhythm
sleep
-
wake disorders, CRSWDs)
等
[
1
,
2
,
3
]
。
有研究显示 ,
60%
认知功能损害患者存在不同类型睡眠障碍。因此,
准确系统评估睡眠障碍类型 ,并给予适当干预、管理,将有助于延缓、甚
至改善患者的认知功能衰退。我们按照循证医学原则,参考 近年相关领域
文献资料,制定本专家共识,旨在为临床医师提供规范化的诊疗标准,为
临床实践 制定个体化方案提供理论依据。
二、证据级别和推荐强度分类
根据
2016
年中华医学会发布的
《制订
/
修订
<
临床诊疗指 南
>
的基本方
法和程序》
[
4
]
,
本专家 共识使用如下证据级别和推荐强度的分类
(
表
1
,
表
2)
。
表
1
证据级别与定义
表
2
推荐强度与定义
三、认知功能损害患者睡眠障碍的临床总体评估与管理意见
(
一
)
认知功能损害患者睡眠障碍的临床评估总体原则
对 于认知功能损害患者,睡眠障碍诊断主要基于:详细病史、体格检
查、睡眠问卷调查和多导睡眠监测(polysomnography
,
PSG)
;
治疗前应
明确 患者睡眠障碍类型与伴随的疾病
[
5
]
。
【推荐意见】
1
.详细询问认知功能损害患者的睡眠情况,进行体检,选敏 感性、特
异性好的睡眠调查问卷和量表,
可由患者直接填写,
也可由照料者完成
(
Ⅰ
A
级
)
。
2
.如认知功能损害患 者能配合检查,推荐进行
PSG
检测确诊睡眠障
碍类型
[
1
,
6
](
Ⅰ
A
级
)
。
(
二
)
认知功能损害患者睡眠障碍的管理总体原则
【推荐意见】
1
.
认知功能损害患者睡眠障碍总体治疗原则与非痴 呆的同年龄段人群
相似
[
7
,
8
](
Ⅰ
A
级
)
。
2
.
积极处理导致认知功能损害患者出 现睡眠障碍的病因
[
9
](
Ⅰ
A
级
)
。
3
.
推荐非药物治疗作为起始治疗手段,
且必须考虑生 活方式因素的影
响
[
7
,
10
,
11
](
Ⅰ
A
级
)
。
4
.应根据睡眠障碍的具体 类型选择针对性治疗方法
(
Ⅱ
B
级
)
。
5
.严格管理可引起或加重失眠的药物,如利尿剂、β受体阻断剂、支
气管扩张剂、皮质类固醇 、
H2
受体阻滞剂等。应尽量避免使用含咖啡因
类物质、酒精
[
12
](
Ⅰ
A
级
)
。
6
.必须考虑 生活方式的影响,如评估疼痛、床的舒适性;鼓励患者进
行规律的锻炼;遵循规律的睡眠-觉醒节律和睡 眠卫生,尽量避免日间小
睡,如有午睡习惯,建议将时间限制在
60
min
内;早晨、傍晚规律地接
受光照;固定进餐时间,睡前可进食少量食物,避免夜间摄入过多液体;
注意环境因素,如夜间噪音和环境灯光
[
11
,
13
](
Ⅰ
A
级
)
。
7
.
认知功能损害患者可能 无法清楚表达其夜间觉醒情况,
应对照料者
进行相关知识培训
(
Ⅰ
A
级
)
。
四、失眠的评估与管理
既往研究显示,
42%
的
65
岁以上老人报告至少有一种睡眠相关症状,
其中
23%
~
34%
有失眠症状,
7%
~
15%
晨醒 后无恢复感;认知功能损害
患者的失眠发生率约为
49.9%[
14
,
15
]
。
(
一
)
诊断与评估
根据《国际睡眠障碍分类-第
3
版
(international
classification
of
sleep disorders
-
3 edition, ICSD
-
3)
》慢 性失眠诊断标准
(A
~
F
必须全
部满足
)
:
A.
患者自述或照料者观察到患者出现以下一种或者多种症状:
(1)
入睡困难,< br>(2)
睡眠维持困难,
(3)
比期望起床时间更早醒来;
B.
患者自述或
照料者观察到患者因为夜间睡眠困难而出现以下一种或者多种症状:
(1)
疲劳或缺乏精力,
(2)
注意力、专注力或者记忆力下降,
(3)
在社交、家 庭、
职业或学业等功能损害,
(4)
情绪易烦躁或易激动,
(5)
日 间思睡,
(6)
行为
问题
(
多动、冲动或攻击性
)
,
(7)
驱动力、精力或动力缺乏,
(8)
易犯错或易
出事故,(9)
对睡眠质量感到忧虑;
C.
这些异常不能完全被睡眠条件
(
如无
充足睡眠时间
)
或睡眠环境
(
如黑暗、安静、安全性、舒适性 等
)
所解释;
D.
上述症状至少每周出现
3
次;
E .
上述症状持续至少
3
个月;
F.
上述症状不
能用其他睡眠 障碍解释
[
16
]
。
【推荐意见】
1
.优先进行认知功能损害患者失眠病因筛查
(
包括其他类型睡眠障碍、
躯体疾 病、精神疾病、药物及环境因素
)[
17
](
Ⅱ
A
级
)
。
2
.
早
期
和
轻
度
认
知
功
能
损
害
患
者
利
用
匹
兹
堡
睡
眠
质
量
指
数
(Pit tsburgh sleep quality index, PSQI)
来评估患者的整体睡眠质量
(
Ⅰ
A
级
)
。
3
.
对 配合检查患者,
PSG
等实验室检查有助于诊断其他类型睡眠障碍
(
Ⅰ
A
级
)
。
4
.对不配合检查患者,体动记录仪
(actigraphy
,
ACT)
有助于评估睡
眠-觉醒模式,
可 用于评估失眠的治疗效果及睡眠-觉醒节律变化
[
18
](
Ⅱ
B级
)
。
(
二
)
管理与治疗
在管理失眠时,必须了解患者伴发的慢性疾病及其相关的多种治疗药
物
[
7
]
。例如,
PDD
患者失眠可能与运动迟缓导致翻身困难、膀胱高反应
性导致 夜尿增多、肢体疼痛、合并
RLS
等有关,抗帕金森病药物也可导致
PDD
患 者入睡困难
[
19
]
。
选择治疗方案前,
首先要区分入睡困 难和睡眠维
持困难,并考虑是否共病其他类型的睡眠-觉醒障碍。睡眠维持困难的患
者应该检查 是否存在
SDB
,
排查可能会引起睡眠呼吸暂停的相关药物
[
20< br>]
。
非苯二氮
类药物
(
非
BZDs)(< br>如唑吡坦、右佐匹克隆
)
和褪黑素受体激
动剂是认知功能损害患者首选的催眠药 物
[
21
]
。褪黑素对改善痴呆患者失
眠作用有限
[
22
]
,但褪黑素缓释剂可改善早期认知功能损害患者认知功能
和睡眠维持障碍;而 褪黑素受体激动剂雷美替胺和阿戈美拉汀用于痴呆患
者的研究还比较少。非典型抗精神病药可减轻认知功 能损害患者的精神行
为异常并改善夜间睡眠质量
[
23
]
,但应特别 注意抗精神病药物具有增加痴
呆患者心脑血管意外、猝死、跌倒、加重认知损害的风险,如有需要应小< br>剂量使用。
有报道低剂量非典型抗精神病药物
(
利培酮、
奥氮平、喹硫平等
)
可改善患者睡眠质量和夜间精神行为紊乱,减轻照料者负担
[
24
]
。
镇静催眠药,如苯二氮
类受体激动剂
(BZDs )
与非
BZDs
可提高睡眠
质量,增加总睡眠时间,减少夜间觉醒次数。镇静 催眠药虽然可短期缓解
认知功能损害患者的失眠症状,
但应避免长期使用
(
不 超过
3
~
6
个月
)
,
因
长期使用会导致药 物依赖、药效减退、药源性失眠、成瘾等。认知功能损
害患者出现
SDB
时,应避免或 谨慎使用长效
BZDs
,以免出现呼吸抑制和
加重认知损伤
[
20< br>]
;
长效
BZDs
还与日间失忆、
认知损害和
EDS
有关
[
25
]
。
低剂量曲唑酮可用于合并失眠的轻中度痴呆 患者
[
26
]
,可提高患者总睡眠
时间和睡眠效率,
且不影 响认知功能及日间功能
[
27
,
28
]
,
但应注意 低血压
等不良反应。
失眠认知行为治疗
(cognitive
behavioral
therapy
for
insomnia, < br>CBT
-
I)
对共病失眠的早期认知功能损害患者有一定疗效,药物和
CBT
-
I
结合疗法是治疗认知功能损害患者失眠的最佳方案
[
29
]
。光照疗法对伴有
失眠的痴呆患者有效,特别是对昼夜节律紊乱和失眠患者有轻、中 度疗效
[
30
]
。荟萃分析显示,光照疗法结合其他干预措施,如鼓励痴呆患 者外出
锻炼、户外散步;限制咖啡或茶等兴奋剂摄入;减少白天卧床时间;改变
生活习惯
(
固定作息时间、卧室只用来睡眠等
)
和睡眠环境
(
减少噪音、增 加
光照
)
等效果确切,
能明显提高睡眠时间、
减少觉醒次数与激越行 为、
增加
白天清醒时间、提高认知水平。
【推荐意见】
1
.针对失眠病因的治疗是关键
(
Ⅰ
A
级
)
。
2
.
药物治疗是目前认知功能损害患者失眠的有效治疗方法。
应避免长
期使用镇静催眠药物,必要时每
4
周重新评估一次
(
Ⅰ
A< br>级
)
。
3
.
非
BZDs
和褪黑素 受体激动剂是认知功能损害患者失眠治疗的首选
催眠药物
(
Ⅱ
B
级< br>)
,但必须监测其不良反应
(
Ⅰ
A
级
)
;痴 呆患者可以使用褪
黑素缓释剂
(2 mg)(
Ⅱ
B
级
);
合并
SDB
患者,
应避免或谨慎使用长效
BZDs
,
必要时小剂量使用,尤其对于未治疗或不配合治疗
SDB
的痴呆患者
(
Ⅱ
B
级
)
。
4
.低剂量非典型抗精神病药物可 用于伴严重激越、幻觉和
(
或
)
妄想的
睡眠维持困难认知功能损害患 者
(
Ⅱ
B
级
)
。
5
.
低剂量曲唑酮可用于
SDB
患者
(
Ⅱ
B
级
)
;
抗抑郁药
(SSRIs
、
三环类、
米氮平
)
和 抗精神病药物可加重
RBD
和
RLS[
31
](
Ⅱ
B
级
)
。
6
.胆碱酯酶抑制剂和
NMDA
受体拮抗剂可改善认知功能损害患者的
认知和睡眠质量,服药或加量初期可能加重睡眠障碍
[
32
](
Ⅱ
B
级
)
。
7
.尽量减少使用会加重失眠的药物:如利尿剂、β受体阻滞剂、支气
管扩张剂、皮质类固醇激素、H2
受体阻滞剂,
确需使用应不晚于睡前
6 h
服用
[
7
](
Ⅱ
B
级
)
。
8
.
光照治疗有助于改善认知功能损害患者的认知与失眠症状
(
Ⅱ
B
级
)
。
9
.药物和
CBT
-
I
相结合可能 更好
(
Ⅱ
B
级
)
。
五、日间过度思睡
(EDS)
的评估与管理
痴呆患者
ED S
患病率高达
38.4%
,其中
AD
患者有
30.6%存在
EDS
;
而
DLB
患者出现
EDS
比例更 高,程度也更为严重,
EDS
往往出现在
DLB
患者的早期,而
AD
患者
EDS
多出现在疾病中晚期;
EDS
和
RBD
与
PD
相关认知功能损害患者的认知损伤程度相关,多巴胺受体激动剂可能会诱
发EDS
。
(
一
)
诊断与评估
关注 认知功能损害患者的
EDS
对改善日间功能有重要价值
[
33
]。
EDS
与居家护理的痴呆患者认知障碍严重程度呈正相关。日间多次的思睡扰乱
了痴呆患者日常活动,部分患者会出现日落综合征,即傍晚激越、漫游、
易激惹和思维混乱等现象
[
34
]
。
调查痴呆患者的思睡情况,尤其是对中、重度痴呆患 者,详细了解照
料者观察到的临床印象是关键,
如能配合
ACT
检查则更准确 。
认知功能下
降的幅度与主观问卷评估
EDS
的严重程度相关,
Ep worth
思睡量表
(Epworth sleepiness scale, ESS)是评价
EDS
常用的主观问卷。
ESS>10
分为思睡。对于不能坚持准 确记录睡眠日志的认知损害伴
EDS
患者来说,
ACT
是一种良好的检测工具 ,
能够连续评估数日的睡眠-觉醒模式。
部分
患者可在整夜
PSG
监 测后,再通过多次睡眠潜伏期试验
(multiple
sleep
latency test, MSLT)
或清醒维持试验
(maintenance of wakefulness test,
MWT)
来客观评估
EDS
。
因
EDS
可能与中枢性睡眠增多有关,
如发作性睡
病或原发性睡眠增多,需 注意与这些疾病鉴别。诊断认知功能损害患者,
特别是住护理机构的
AD
患者和
VaD
患者是否患
EDS
时,
应排除罹患
SDB
的可能。
【推荐意见】
1
.
MCI
和痴呆患者要评估< br>EDS
,特别是住护理机构的患者
(
Ⅰ
A
级
)
。
2
.可以通过
ESS(
Ⅱ
B
级
)< br>、
ACT(
Ⅲ
C
级
)
、
MSLT
或
MWT(
Ⅱ
B
级
)
问
卷评估
MCI
和轻度痴呆患者的
EDS
的严重程度。
3
.
中度至重度 痴呆者,
主要基于详细的病史和照顾者报告的临床印象
(
Ⅰ
A
级)
。
4
.
怀疑有中枢性嗜睡的患者,
需警惕发作性睡 病或特发性过度嗜睡
(
Ⅰ
A
级
)
。
5< br>.伴有
EDS
的患者,必须除外
SDB
,特别是住护理机构的患者(
Ⅱ
B
级
)
。
(
二
)
管理与治疗
EDS
的治疗应在行为治疗的 基础上针对病因进行。通过改善生活方式
和睡眠卫生教育,可以改善睡眠质量差而导致的
EDS
。由
SDB
和
(
或
)RLS
相关睡眠质量差而导致 的
EDS
,首先应治疗
SDB
和
(
或
)RLS。需注意由治
疗躯体与精神疾病的相关药物不良反应导致的
EDS
。
治疗
PDD
和
DLB
相
关的睡眠增多时,应特别注意
EDS与疾病本身及其相关药物治疗的关系
[
35
,
36
]
, 如多巴胺能药物可能导致日间思睡。
【推荐意见】
1
.治疗EDS
,应给予生活方式和睡眠卫生指导
(
Ⅰ
A
级
)< br>,多种方法相
结合,治疗包括日间光照、减少夜间光照、参加体育锻炼和社会活动、规
律 觉醒和睡眠时间
(
Ⅱ
B
级
)
。
2
.
低剂量莫达非尼
(100
~
200 mg/d)
可能是有益的,
但超出适应证范
围,且对老年人和共病心血管疾病患者须谨慎使用
(
Ⅲ
C
级
)
。
3
.γ-羟丁酸钠
(3
~
9
mg/
晚
)
可改善
PD
患者夜间睡眠、日间思睡和
疲劳症状
(
Ⅲ
C
级
)
。
4
.司来吉兰
(5
~
10
mg/d)
具有兴奋作 用,可改善日间思睡,但缺乏
充足证据
(
Ⅲ
C
级
)
。
5
.
中枢性睡眠增多如发作性睡病和原发性睡眠增多患者应考虑给予相< br>应的药物治疗
(
Ⅱ
B
级
)
。
6< br>.
合并中枢性睡眠增多如发作性睡病和原发性睡眠增多者应给予相应
药物治疗
(
Ⅱ
B
级
)
。
六、睡眠呼吸障碍
(SDB)
的评估与管理
认知功能损害患者最常 见睡眠障碍类型是
SDB
,发生率约
60%
,其中
33%
~
53%
AD
、
58.7%MCI
、
74.4%VaD、
68%FTD
、
76%DLB/
PDD
患者存在不同程度的
SDB[
10
]
。
SDB
可损害认知功能损害患者的执行能
力,表现为信息处理速度减慢,短时记忆广度减少,警觉性下降
[
37
]。
(
一
)
诊断与评估
阻塞
性睡
眠呼
吸
暂
停低
通
气
综合
征
(obstructive
sleep
apnea
-
hypopnea syndrome, OSAHS)
是最常见
SDB
类型,
OSAHS
三个关键症
状是日间思睡、打鼾和睡眠呼吸暂停。如果持续和频繁出现上述中的两个
-治疗过敏的药物
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-
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