防晒方法血尿原因

2021年2月23日发(作者：儿科疾病)
血尿的病因及鉴别（综述）


摘要
:
血尿是临床常见的症状，
其病因很多
:
出血性疾病、
肾脏疾病、< br>体内
某些代谢物的异常增多可以引起尿色发红，
许多药物、
农药、
重金 属等均可引起
血尿，
因此，
血尿与环境和职业因素导致的疾病关系密切。
本文 主要对血尿的病
因和鉴别诊断进行综述。


关键词
:

血尿
;
病因
;
鉴别诊断



不少中毒性病因引起的急性肾损伤
(
acute
kidney
injury
，
AKI)
可以导致
血尿
(
hematuria)
，但血尿并非只有肾脏损伤才有，也并非仅由化学物质引起，
必须进行细致的鉴别，
才能确定病变部位和病因。
正常人的尿液不含或仅含有微
量红细 胞，
若尿液中含有较多红细胞，
则成为血尿。
临床上按程度可分为肉眼血
尿< br>( gross hematuria)
和镜下血尿
( macroscopic hematuria)
两种。当
1 L
尿
中含血量超过
1
ml
时，尿液即呈红色或洗肉水色，肉眼可辨，称“肉眼血尿”
;
健康人如留取新鲜中段尿
10 ml
，经离心沉淀后取其沉渣在显微镜下检查，每高
倍视野不应超过
3
个红细胞
;
如果每高倍视野检出≥
3
个红细胞，或
12 h
尿的
沉渣检查
(
爱迪氏计数
)
超过
50
万个，则称之为“镜下血尿”
［
1
］
。尿液呈现红
色并不一 定是血尿，
如果确定是血尿，
根据其来源，
又可分为肾性血尿和非肾性
血尿，
前者主要指病变部位在肾小球、
肾小管和肾间质的疾病，
后者主要指病变
在肾 实质之外
(
如肾盂、
输尿管、
膀胱、
尿道、
前列腺等
)
或血 液病等全身疾病。
引起血尿的原因甚多，感染、结石、外伤、肿瘤、运动、药物、毒物、全身疾病、先天疾病等均可，必须进行认真鉴别
［
2
～
4
］
。血尿的常规检查特点见表
1
。

表
1
血尿的实验室检查特点

项目


假性血尿






真性血尿

肾性血尿

非肾性血尿


尿常规


尿色透明，呈红色、

尿色略浑浊，
呈洗肉水样或云雾样
;
离

橘红色、
粉红色、
棕

心后上清液变为无色或淡黄色
;
镜检

色、紫色等
;

红细胞≥
3
个
/
高倍视野


离心后上清液不变

色
;
镜检无红细胞

尿三杯试验



全程血尿

初始、终末或全程
血尿

血丝、血块

红细胞管型

红细胞形态





一般没有

有

变形红细胞

较为常见

无

正常形态红细胞


血尿的临床诊断和鉴别诊断要点有如下几方面。

1
假性血尿

假性血尿最常见于如下几种情况。


1. 1
血红蛋白尿
( hemoglobinuria)


尿液呈 红色，根据溶血程度轻重，尿色可从葡萄酒色到棕褐色甚至棕黑色，
但并不像真性血尿那样呈洗肉水色< br>;
尿蛋白阳性，
但显微镜下未见红细胞或只有
少数红细胞，
潜血实验
(
加入联苯胺或愈创木
)
呈阳性或强阳性，
并排除肌红蛋
白尿即可诊 断为血红蛋白尿。
其主要病因为阵发性睡眠性血红蛋白尿症、
阵发性
冷性血红蛋白尿、
6-
磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症患者在服用某些氧化性药物或进食
蚕豆诱发之急性溶血、 血型不合之输血、冷凝集素综合征、行军性血红蛋白尿、
重度烧伤所致的血红蛋白尿，
某些感染 也可引起急性溶血导致血红蛋白尿。
此外，
不少化学物质也可以引起血红蛋白尿，
常见 工业毒物如酚类化合物、
苯、
氯酸盐、
砷、铅、铜、磷、萘、砷化氢等
;
药物如甘油、低张液体、非甾体抗炎药、呋喃
类、抗疟药、磺胺类等
;
生物毒素如蜂毒、蛇毒、蜘蛛毒、毒蕈毒等
［
5
～
7
］
。


血红蛋白尿离心沉淀后上清液仍为红色与血尿不同 ，血尿时离心后上清透
明。
此外，
还应注意排除所谓假性血红蛋白尿，
即在发 生血尿时若尿相对密度低
于
1. 006
则红细胞会在尿液中溶解形成血红蛋白尿，它与血管内溶血的鉴别要
点是

患者的血浆游离血红蛋白与结合珠蛋白的含量均为正常。


1. 2
肌红蛋白尿
( myoglobinuria)


各种原因 引起肌肉组织破坏，
产生大量肌红蛋白，
可引起肌红蛋白尿，
其尿
液也呈红棕 色，患者常伴有患处肌肉肿胀、疼痛和肌无力。


肌红蛋白主要见于
: ( 1)
肌肉外伤、烧伤、电击伤、挤压或肌肉供血动脉
血栓形成
; ( 2)
原发性肌肉疾病，如肌萎缩、皮肌炎、多发性肌炎等
; ( 3)
肌
肉缺血缺氧，常在肌肉疼痛性痉挛发作后数小时发生
;
(
4)
非习惯性过度运动
;
( 5)
结缔组织病或感染
; ( 6)
中毒，化学物质如乙醇、乙二醇、异丙醇、砷、
甲苯等
;
生物毒素如蛇毒、 蜘蛛毒、蜂毒等
;
药物如海洛因、苯丙胺、苯环己哌
啶、麦角酰二乙胺、琥珀胆碱、安 妥明、洛伐他汀、吗茚酮等
［
7
］
。

肌红蛋白尿和血红蛋 白尿在显微镜下均无红细胞或仅有少量红细胞可见，
两
者的隐血实验都为阳性，
因为它 们检测的都是卟啉环，
但血红蛋白可被硫酸铵沉
淀，故用硫酸铵沉淀尿样后潜血实验仍为阳性的 是肌红蛋白尿。


1. 3
卟啉尿
( porphyrinuria)

卟啉是血红素生物合成的中间体，
为构成血红蛋白、
肌红蛋白、
过氧化氢酶、
细胞色素等的重要成分，
以四个吡咯环联结为基本化 学结构，
有尿卟啉、
粪卟啉
两种同分异构体
;
“卟啉尿”
是 指尿中排出过多的卟啉或其前体物如δ
-
氨基
-
γ
-
酮戊酸
(
δ
-ALA)
及卟胆原
( PBG)
等。如尿中含 有大量卟啉，尿可呈红色，含
少量卟啉时尿液放置后或置于阳光下也会变成红棕色或葡萄酒色，
易误诊为
“血
尿”
，
但其外观均匀不混浊，
镜检无红细胞，
潜血试验阴性，
尿卟啉原试验阳性。
病因主要为
: ( 1)
血卟啉病
(
血紫质病
)
，是由先天性卟啉代谢紊乱、卟啉前体或卟啉在体内聚积所致，常有遗传因素，尿卟啉阳性是该病的主要诊断依据。
该病并不少见，但由 于症状不典型，常被误诊
［
8
］
; ( 2)
化学药品及药物中毒 ，
如铅、砷、磷、磺胺、甲苯磺丁脲、巴比妥类、甲丙氨酯、苯妥英钠、麦角衍生
物、氯霉素、 乙醇等
; ( 3)
症状性卟啉尿，多见于肝脏疾病
(
肝硬化、肝癌、
活动性肝炎等
)
、血液病
(
溶血性贫血 、恶性贫血、再生障碍性贫血、白血病、
红细胞增多症、血色病、淋巴网状细胞肉瘤等
)
、糙皮病、发热等。

此外，
新生儿尿内的尿酸盐可使尿布呈红色，
但仔细观察尿色清亮，
镜检无
红细胞可以与血尿鉴别
;
某些药物
(
去铁胺、利福平、安络血、大黄等
)
、食物
(
红萝卜、甜菜等
)
、偶氮染料、酚红试剂等，亦可引起尿色发红，但此时尿液
镜检无红细胞，潜血试验阴性。


2
真性血尿的鉴别诊断

2. 1
非肾性血尿


2.
1.
1
非肾性血尿的最常见原因
(
1)
泌尿系统感染
:
各种 细菌、结核、真菌、
支原体、
衣原体、
寄生虫等引起的尿路感染，
一般都有明 显的膀胱刺激症状
(
尿
频、尿急、尿痛
)
，并可伴有发热、腰痛 等全身症状，尿常规检查可有异味，除
红细胞外有较多红细胞，
尿中发现寄生虫、
结核 杆菌或尿培养有阳性发现可确诊
;
( 2)
泌尿系统结石
:
突发绞痛为特征性临床表现，血尿可间歇出现，泌尿系统
影像学、
B
超等检查可明确诊断
; ( 3)
先天发育异常或肿瘤
:
如输尿管、膀胱
肿瘤等，影像学检查可明确诊断。


2. 1. 2
非肾性血尿少见原因

2. 1. 2. 1
尿液受邻近器官血液的污 染，如月经期或子宫、阴道、直肠、痔疮
的血液混入尿中，
此时尿液呈红色，
镜检有大 量红细胞，
但通过详细的病史询问、
查体可鉴别，
另外清洁会阴部后留取清洁中段尿会 发现尿色正常，
镜检红细胞消
失。郑玉淑等曾报道过因包皮过长引发血尿的病例
［8
］
，男性因前列腺疾病引发
血尿的病例也不少见
［
9
］
。

2. 1. 2. 2
运动性血尿
( exertional hematuria) :
运动时全身血管扩张，血
流量增加，导致肾小球血流量减少，
同时血液中乳酸含量增加，
肾小球毛细血管
壁上的内皮细 胞因供血不足，
排列位置改变，
造成细胞间隙增大，
红细胞通过增
大的间隙滤 出，
便会发生血尿。
这种血尿与运动强度过大有关，
停止运动后血尿
即可消失 ，对健康无影响
［
7
］
。

2. 1. 2. 3
高尿钙症
( hypercalcinuria) :
若尿中含钙量超过正常，钙结 晶引
起尿路损伤，便会出现血尿，检查发现尿钙异常增高可以诊断。此时应多饮水，
避免过多进 食含草酸的食物如菠菜，
适当限制钙与钠的摄入，
以免尿中生成草酸
钙结晶
［
10
］
。

2. 1. 2. 4
胡桃夹综合征
( nutcracker syndrome
，
NCS) :
左肾静脉汇入下腔
静脉的过程中，
因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角受 到挤压，
而
引起临床症状称为胡桃夹现象，
也称为胡桃夹综合征，
或者称为肾 静脉压迫综合
征，
可伴发血尿或者直立性蛋白尿、
腹痛以及精索静脉曲张。
本 病多见于
7
～
13
岁青少年，
尤其以体型瘦长者多见。
实验室检查尿红细胞轻度增多，
且为均一性，
仅有少量蛋白，
可提示本病。
诊断主要依靠彩色多普勒超声检查，
若仰卧位左肾
静脉扩张部位内径
/
狭窄部 位内径＞
3
即可诊断，
必要时可行
CT
、
MRI
检查或血
管造影
［
11
，
12
］
。

2. 1. 2. 5
血液系统疾病
: 血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、恶性组
织细胞病、
再生障碍性贫血等许多血液系 统疾病均可引起血尿，
并可以血尿为主
要症状。
Suriya OM
等曾报道
2
例以血尿为主要表现的急性白血病患者
［
13
］
。
Fallahzadeh-MH
等人的研究发现，
β
-
地中海贫血患者发生血尿的几率随着年龄
的增长而升高，而且，出现血尿的患者伴发蛋白尿的几率明显 上升
［
14
］
。

2. 1. 2. 6
药物
:
体外实验证明磷霉毒对二磷酸腺苷
( ADP)
介导的血浆 血小板
凝聚有抑制作用，
剂量加大时更强，
但临床应用中很少见到成人因应用本品而引
起出血的报道，国内报道的病例中年龄均在
1.
5
～
4 岁，故考虑血尿的出现与
药物对血小板的抑制作用和小儿凝血系统尚未发育完善有关
［15
］
。华法林等抗凝
血剂主要是通过干扰维生素
K
的代谢，
防止血栓形成，
出血是其最容易出现的不
良反应，发生率为
9%
～
10%
，一般发生于消化道、泌尿生殖系，甚至大脑等，特
别是
65
岁以上的老年患者，是出血倾向的高危人群
［
16
］
。

2. 1. 2. 7
农药和杀鼠剂
:
有机磷农药可抑制凝血酶，使其活性下降，凝血因
子生成减少
;
少数患者可 发生横纹肌溶解，出现肌红蛋白尿［
17
］。溴敌隆属于
香豆素类化合物，
是 广泛使用的第二代抗凝血杀鼠剂，
中毒后可以血尿为惟一临
床表现，
其中毒机制主要为 竞争性抑制维生素
K1
，
阻止肝脏产生凝血酶原及凝血
因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，导致 凝血时间延长，因此，及时、足量静脉滴注维生素
K1
是其
特效治疗
［
18
］
。


2. 2
肾性血尿


2. 2. 1
肾性急性血尿的主要发病机制

2.
2.
1.
1
循环免疫复合物
(
CIC)
、抗基底膜抗体 、补体沉积等造成免疫损伤，
如链球菌感染后的肾小球肾炎、
丙型肝炎引起的冷球蛋白血症性肾 损伤、
自身免
疫性疾病、药物或感染所致的肾间质损伤。

2. 2. 1. 2
急性肾小管坏死的常见病因
:
心原性休克、严重低血压休克、败血
症、
烧伤等引起肾组织缺血或缺氧
; < br>急性血栓栓塞、
急性动脉粥样斑块栓塞、
急
性血栓形成、
夹层动脉撕裂 等导致肾灌注不良
;
微生物或代谢毒素、
肾毒性药物、
农药或灭鼠药、重金属或化学毒素、
生物毒素、
造影剂等外源性毒素导致的
ATN;
肌 红蛋白、
血红蛋白、
尿酸、
钙、
磷等内源性肾毒素造成肾小管阻塞和上皮损伤 。
感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官导致血尿。


2. 2. 2
肾性血尿最常见的病因

2. 2. 2. 1
药物自从磺胺类药物的 肾脏损害被发现以后，人们对药物所致肾脏
损害的理解逐渐加深，随着新药的不断开发，能引起血尿的药 物也越来越多。

(
1)
β
-
内酰胺类抗生素
:
该类药物具有高效和不良反应低的特点，< br>是临床
应用品种最多、
发展最快、
应用最广泛的一类抗生素，
在各种细 菌感染的治疗中
占有重要地位，
目前用于临床的约
100
余种，
占全部抗菌药处方的
60%
以上。
该
类药物中以头 孢拉定引起血尿最为多见，
另外头孢曲松钠、
头孢哌酮钠
/
舒巴坦、
氨苄西林、头孢他啶引起血尿也有报道，原因主要考虑为
:
①该类药物在体内
60%
～
90%
以原形由肾脏排泄，尿内药物浓度过高可造成对泌尿系统的刺激或
急性肾小管损伤
;
②部分患者对β
-
内酰胺类药物过敏
;
③单次用药剂量过大，血药浓度一过性升高。
因此建议对该类抗生素过敏者应禁用，
同时应严格掌握用
药 剂量、用药方法及输液速度
［
19
］
。

( 2)
喹诺酮类抗生素
:
因其有着相对更广的抗菌谱和抗菌活性，且兼具药
物口服 和静注剂型，
目前在我国的临床应用已经相当普遍。
在所有因该类药物引
起血尿的病例 中，以培氟沙星最为多见，环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧
氟沙星、加替沙星引起的病例也有报道 。原因考虑为
:
①该类药物进入体内后，
80%
～
90%经尿液排泄，
在尿中易形成结晶，
对肾小球毛细血管可造成间接损伤，
从而导致血 尿
;
②对肾小球毛细血管有直接损害或可引起过敏性血管炎
;
③未
成年人或老年患者对该药耐受性降低。因此建议未成年人、年龄大于
75
岁者、
有过敏体质和肝肾功能不全者应慎用本品，
用药期间应多喝水，
降低尿液中药 物
浓度，避免结晶形成
［
20
］
。

( 3)
林可霉素类
:
以克林霉素静脉滴注引起血尿的报道最为多见，具体机
制不详 ，考虑与药物和患者本身因素等有关，建议用药前详细询问药物过敏史，
过敏体质者慎用
; < br>严格按说明书中的用法、
用量使用，
尽量选择口服或肌内注射
方式给药
［
21
］
。

( 4)
大环内酯类抗生素
: < br>阿奇霉素具有对酸稳定、半衰期长、生物利用度
高、
疗效显著、
安全性和耐受性 好等优点，
但它对泌尿系统和血液系统均有影响，
可导致血尿、尿潴留、肾区疼痛、急性肾衰竭 、血小板减少或严重溶血。曾有报
道一
27
岁男性用药后出现全程肉眼血尿和头晕等 症状，
考虑除药物本身原因外，
与给药的浓度、滴速、个体差异、敏感程度等因素也有关系［
22
］
。

( 5)
抗病毒药物
:
阿昔洛韦为一种合成的嘌呤核苷类似物，主要经肝脏代
谢，
但约
14% 的药物以原形由肾小球滤过和肾小管分泌而经尿液排泄，
血尿为其
少见的不良反应。
在静脉应用阿昔洛韦的患者中，
有
5%
可因为药物在肾小管中析
出结晶、损 伤肾小管上皮细胞导致血尿
［
23
］
。