aizheng精神科入院记录范例

2021年2月23日发(作者：东大整形医院)

榆林市精神卫生研究所（榆林安康医院）入院记录


科别：精神科


















































住院号：

姓名：杜××

性别：女

年龄：
30
岁

民族：汉

职业：农民

婚姻状况：已婚

出生地（详细住址）
：

榆阳区
**
镇
**
村

入院时间：
2010
年
10
月
7
日

记录时间：
2010
年
10
月
7
日

病情陈述者：患者母亲

主诉
：猜疑丈夫有外遇，并加害于她
8
个月。

现病史：患者自
3
月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交
谈 ，即认为是“谈情说爱”
，为此夫妻经常口角。
6
月
10
日上街，路 遇女邻居带着
12
岁女儿
在商店购物，丈含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“ 私生子”勃然大怒，动手抓打丈
夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另 觅新欢。因此不敢
吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她 ，常
对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。
8
月下旬后，情绪消沉，坐卧不宁 。近月来生
活疏懒被动，
饮食不规则，
有时彻夜不眠。
9
月
30
日经我院门诊诊断为
“精神分裂症”
，
给以
利培酮治疗，因患者 抗拒服药，家庭管理困难，要求住院治疗。发病以来，睡眠差，食纳减
少，大小便正常，无自杀外逃等现 象。

既往史
：平素体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史。幼年曾按时接 种卡介
苗、牛痘等疫苗。无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。

个人史
：出生于榆林，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常
8
岁上学，成
绩好，
1980
年初中毕业，回乡务农。病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无 特殊爱好，无知心朋
友。

婚育史、
月经史
：
1987年经自由恋爱，
于
1990
年
2
月结婚，
夫妻感情尚好 ，
丈夫作风正
派。无子女。月经
16(3-5/28)
1991-11-2 0
，量中等，无痛经史。
1990
年
3
月怀孕，
5
月中旬
人工流产，近两月因夫妻时起争执，无法共同生活已分居。

家族史
： 丈夫体健。父母及一姐一妹身体健康，舅舅有
“精神病”史
15
年，
1983
年死于
“心脏病”
。表兄有“精神分裂症”史
5
年，在我院门诊治疗 ，目前病情较稳定。

体格检查

T 37.2
℃
P 76
次
/
分
R 18
次
/
分
BP 110
／
70mmHg
发育正常，
营养中等，
自动体位，
神志清楚，
查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染、
出血点、
瘀斑、蜘蛛痣、皮下 结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩
膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔 等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，
咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈 静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气
管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤 无增强及减弱，双肺叩清音，
肺肝浊音界位于右锁骨中线第
5
肋间，双肺呼吸音清，未 闻及干湿性罗音。心前区无隆起，
心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率
76
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛 及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，
移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未见异 常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击
痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱 反射正常，双侧巴氏征、
克氏征、布氏征均阴性。

专科情况：

一般表现：

患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动< br>,
注意
力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。


情感反应：

淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的

1