做黑脸娃娃要多少钱支气管炎病历范文格式

2021年2月23日发(作者：正常白带图片)

入



院



记



录

姓名：李辰琳







出生地；江西新余

性别：

女






民族：汉

年龄：
1
岁









入院时间：
2016-04-11 10
：
00
职业：

无

病史叙述者：患儿母亲

工作单位：无

住址：大岗山村

婚姻：

无










记录时间：
2016-04-11 10
：
00









主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息
2
天。

现病史：患儿前
2
日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，
伴有 轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效
欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“ 支气管炎”收入住院。无发绀、无抽
搐等。起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。
既往史：既往患者体健。否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切
接触史。无外伤、手术史， 无输血史。无食物、药物过敏史。

个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史， 无窒息史，
10
月学步，
1
岁学话。母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫 接种。

家族史：父母体健。否认有家族性遗传病史。


体




格




检



查

体温：度

脉搏
95
次
/
分

呼吸：
25
次
/
分

体重：
15
公斤





发育 良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位
,
查体尚合
作。全身皮肤，粘膜无黄 染，全身浅表淋巴节未及肿大。头形如常，眼脸
无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆 ，直径约
2mm
，
对光反射灵敏。鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无 脓性
分泌物，内耳听力正常。咽充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，
两侧甲状腺正常。 胸廓对称，形态正常，

肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两 肺
可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁
骨中线第五肋间内侧 处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为
95
次
/
分，心律齐，各瓣膜听诊 区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳
痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛 ，肠鸣音不亢
进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎无畸形。四肢活动自如，各关
节无红肿 ，双下肢无水肿。各生理反射正常存在，未引出病理性反射。

辅助检查：
L
hs-CRP
＞
L

初步诊断：支气管炎


谢安

首

次

病


程


记


录

2016-04-11 15
：
00
患者李辰琳，女，
1
岁，汉族，江西省新余市大岗山< br>村
人
。
因“咳
嗽，咳痰，伴轻度喘息
2
天。”于2016
年
4
月
11
日
10
：
00< br>入院。患儿于
前
2
日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻 度喘
息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今
日入我院诊治，门 诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。入院
查体：体温度，神清。咽不红，两肺呼吸音粗，两 肺可闻及轻度哮鸣音和
痰鸣音
。
心率为
100
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。
腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性 浊音、双肾区无
叩击痛。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：支气管炎

诊断依据：
1
：发热、咳嗽
2
天。



2.
双肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

鉴别诊断：
1.
急性扁桃体炎：亦表现为发热、咳嗽，但查体见扁桃体充
血，水肿。双肺无罗音。故可排除 。

2.
先天性心脏病：反复出现呼吸道感染，甚至肺炎应考虑 先天
性心脏病的可能。本病还常伴有运动耐受下降，口唇、手指紫绀，呼吸急