蠕虫病毒是什么住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录表

2021年2月23日发(作者：水苏)








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主诉
：反复咳嗽、咳痰< br>20
年，伴气急
5
年，再发
7
天。

现病史
：患者于
20
年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作
2-3
次，每次发作持续
1-2
个月左右，自行口服消炎药（具 体不详）后可好转，
未予足够重视。于
5
年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续< br>2
个月以上，早晚尤剧，
痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、 干体力活等时气短，但日
常生活尚可自理。曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”
，门诊或住院治
疗予消炎等治疗后症状渐好转。
7
天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多 ，为白色脓性痰，粘
而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊 断为
“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无
双 下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。

既往史
：既往有“脑梗塞”病史
15
年，有“冠心病”史
10
年，否认高血压、风心病、糖
尿病病史，无肝炎、结 核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，
无输血史，预防接种随社会进行。
个人史
：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体
健，育有五儿二女，均体健。

家族史
：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体

格

检

查

T 36.8
℃
P80
次分
R 25
次
/
分
Bp 128/70mmHg
发育正常，营养 中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、
出血点，浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄
染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形 ，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。
口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对 称，颈软，颈静脉无怒张，

肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧肋 间隙增宽，两侧呼吸运
动对称、减弱，节律规则。两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感 。两肺
叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及
细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心
率
80
次
/
分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，< br>腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩
击痛，移 动性浊音阴性，肠鸣音
5
次
/
分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿 、
压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬
斯基 征、脑膜刺激征阴性。

辅

助

检

查

X
线胸片
(2012-03-01)
：慢支，肺气肿，























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血常规（
2012-03-01
）
：
Hb130g/L WBC12.00
×
10
9
/L NC:0.78


初步诊断：
慢性支气管炎急性发作


慢性阻塞性肺气肿


冠状动脉粥样硬化性心脏病


缺血性心肌病


心功能Ⅲ级


脑梗塞



















2012-03-01
，
09
：
00

首次病程记录


患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因 “反复咳嗽、咳痰
20
年，伴气急
5
年，加重
7
天”入院于
2012-03-01
，
09
：
00
。

病例特点
：

1
、患者为
98
岁之老年，有长期反 复咳嗽、咳痰症状
20
年，
5
年前起每年发作持续达
2
个月 以上，且伴有气急。
7
天前起咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，气急加重，并






















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出现双下肢水肿，无烦躁、抽搐、意识障碍。病程中无胸痛、盗汗、咯血，无体重减轻。

2
、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。

3
、体检：
T 36.8
℃，
P 80
次分，
R25
次
/
分，
Bp 128/70mmHg< br>，神志清，取半卧位，
颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸 运动对称，两
侧语颤对称，两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗< br>音，两肺底可闻及细湿罗音。心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清，
心率80
次
/
分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部 平坦，
腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

4
、
辅助检查：
X
线胸片
2012-03-01)
：
慢支，
肺 气肿。
血常规
（
2012-03-01
）
：
Hb130g/ L
WBC12.00
×
10
9
/L NC:0.78
初步诊断
：

慢性支气管炎急性加重

慢性阻塞性肺气肿

冠状动粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心功能Ⅲ级

脑梗塞

诊断依据
：

1
、有长期、反复的咳嗽、咳痰
20
年，
5
年前起每年发作持续达
2
个月以上，无胸痛、
盗汗、咯血、哮 喘、体重减轻，结合
X
线胸片等检查，目前无肺结核、支气管扩张、支气
管哮喘、肺癌 等疾病依据。

2
、有逐年加重的气短、呼吸困难，体检发现有肺气肿征。
X
线胸片提示肺气肿。

3
、以上符合慢性肺病诊断。近
10
天来咳嗽、气急加重，咳白脓性痰，肺部可闻及干
湿性罗音。

鉴别诊断
< br>1
、支气管哮喘：患者为老年起病，无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音，可与支气管哮
喘鉴 别。

2
、支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史，结合
X
线，可与 支气管扩张鉴别。

3
、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合
X
线，可与肺结核鉴别。

4
、肺癌：无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，
X
线未发现占位性病变或阻塞性肺不张
或肺炎，可与肺癌鉴别。

5
、 患者无左心衰发作史，无心绞痛、高血压病、糖尿病、高血脂、风湿性心脏病等
病史，
X
线、心电图未发现左心室肥厚征象，要注意与心肌病、风湿性心瓣膜病等鉴别。























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