皮肤病医院在线咨询支气管炎病历模板

2021年2月23日发(作者：月月舒卫生巾)
.

入



院



记



录

姓名：李辰琳







出生地；江西新余

性别：

女






民族：汉

年龄：
1
岁









入院时间：
2016-04-11 10
：
00

职业：

无

病史叙述者：患儿母亲

工作单位：无

住址：大岗山村

婚姻：

无










记录时间：
2016-04-11 10
：
00








主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息
2
天。


现病史：患儿前
2
日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳
嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃
等，疗效欠佳，故今日入我院诊治 ，门诊拟“支气管炎”收入住院。
无发绀、无抽搐等。起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。
既往史：既往患者体健。否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其
密切接触史。无外伤 、手术史，无输血史。无食物、药物过敏史。

个人史：
足月顺产，
系第一胎 第一产，
无胎儿宫内窘迫史，
无窒息史，
10
月学步，
1
岁 学话。
母乳喂养，
按时添加辅食，
按计划行免疫接种。

家族史：父母体健。否认有家族性遗传病史。


体




格




检



查

体温：
36.5
度

脉搏
95
次
/
分

呼吸：
25
次
/
分

体重：
15
公斤





发育 良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位
,
查体尚
合作。
全身皮肤，
粘膜无黄染，
全身浅表淋巴节未及肿大。
头形如常，
眼脸无水肿，睑结膜不充 血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径
约
2mm
，对光反射灵敏。鼻居中，鼻中隔 不偏，无异常分泌物，两侧
外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。咽充血，两侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。胸廓对称，形态正常，
精品

.
肋间隙 平坦，触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，
两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无 隆起，心尖搏动不弥散，
位于左锁骨中线第五肋间内侧
0.5cm
处，
无抬举 感及震颤，
心界不扩
大，心率为
95
次
/
分，心律齐，各瓣 膜听诊区未及明显病理性杂音。
腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎
无畸形。四肢活动自如，各关节 无红肿，双下肢无水肿。各生理反射
正常存在，未引出病理性反射。

辅助检查：
CRP12.3mg/L

hs- CRP
＞
5.0mg/L


初步诊断：支气管炎













谢安

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