怎么样治疗支气管炎住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录

2021年2月23日发(作者：甲流h7n9)
主诉
：反复咳嗽、咳痰
20
年，伴气急
5
年，再发
7
天。

现病史
：患者于
20
年前起经常于受凉后出现咳嗽 、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒
冷时发作
2-3
次，每次发作持续
1- 2
个月左右，自行口服消炎药（具体不详）后可好转，
未予足够重视。于
5
年 前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续
2
个月以上，早晚尤剧，
痰量多，为白色泡沫 样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日
常生活尚可自理。曾多次来本院就诊 ，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”
，门诊或住院治
疗予消炎等治疗后症状渐好转。
7
天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘
而不易咳出，气急较前加重，自行口服“ 复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为
“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。病程中无胸痛， 无盗汗、咯血，无体重减轻，无
双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。

既往史：既往有“脑梗塞”病史
15
年，有“冠心病”史
10
年，否认高血压、 风心病、糖
尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史
：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等 特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体
健，育有五儿二女，均体健。

家族史
：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体




格




检




查

T 36.8
℃




P80
次分




R 25
次
/
分




Bp 128/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、 皮疹、
出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄
染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。
口唇发绀，口 腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，

肝颈静脉回流征 阴性。气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运
动对称、减弱，节律规则。两侧 语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺
叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长， 两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及
细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤 ，心浊音界叩诊不清。心
率
80
次
/
分，律欠齐，可闻及早搏，心音 遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，
腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁 骨中线上第六肋间，肝肾区无叩
击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音
5
次
/
分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压
痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头 肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯
基征、脑膜刺激征阴性。

辅




助




检




查

1
X
线胸片
(2012-03-01)
：慢支，肺气肿，



初步诊断：
慢性支气管炎急性发作











慢性阻塞性肺气肿











冠状动脉粥样硬化性心脏病











缺血性心肌病









心功能Ⅲ级









脑梗塞




















2012-03-01
，
09
：
00
















首次病程记录







患者
ⅩⅩ
，
ⅩⅩ
，
ⅩⅩ< br>岁，
ⅩⅩ
，家住
ⅩⅩ
，因“反复咳嗽、咳痰
20
年， 伴气急
5
年，加重
7
天”入院于
2012-03-01
，< br>09
：
00
。

病例特点
：

1< br>、患者为
98
岁之老年，有长期反复咳嗽、咳痰症状
20
年，
5
年前起每年发作持续达
2
血常规（
2012-03-01
）
：
Hb130g/L

WBC12.00
×
10
9
/L

NC:0.78






























2
个月以上，且伴有气急。
7
天前起咳嗽加 剧，痰量增多，为白色脓性痰，气急加重，并
出现双下肢水肿，无烦躁、抽搐、意识障碍。病程中无胸痛 、盗汗、咯血，无体重减轻。

2
、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。

3
、体检：
T 36.8
℃
，
P 80
次分，
R25
次
/
分，
Bp 128/70mmHg< br>，神志清，取半卧位，颈
静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸 运动对称，两侧
语颤对称，
两肺叩诊呈过清音。
两肺呼吸音减弱，
呼气音延长 ，
两肺上部可闻及干性罗音，
两肺底可闻及细湿罗音。心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心 浊音界叩诊不清，心率
80
次
/
分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜 区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹
软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
< br>4
、
辅助检查：
X
线胸片
2012-03-01)
：
慢支，
肺气肿。
血常规
（
2012-03-01
）
：
Hb130g/L


WBC12.00
×
10
9
/L

NC:0.78


初步诊断
：

慢性支气管炎急性加重

慢性阻塞性肺气肿

冠状动粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心功能Ⅲ级

脑梗塞

诊断依据
：

1
、有长期、反复的咳嗽、 咳痰
20
年，
5
年前起每年发作持续达
2
个月以上，无胸痛 、
盗汗、咯血、哮喘、体重减轻，结合
X
线胸片等检查，目前无肺结核、支气管扩张、 支气
管哮喘、肺癌等疾病依据。

2
、有逐年加重的气短、呼吸困难，体检发 现有肺气肿征。
X
线胸片提示肺气肿。

3
、以上符合慢性肺病诊断 。近
10
天来咳嗽、气急加重，咳白脓性痰，肺部可闻及干
湿性罗音。

鉴别诊断

1
、支气管哮喘：患者为老年起病，无发作性哮喘、无两肺部哮鸣 音，可与支气管哮
喘鉴别。

2
、支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史，结 合
X
线，可与支气管扩张鉴别。

3
、肺结核：无低热、乏力、盗汗 、咯血，结合
X
线，可与肺结核鉴别。

4
、肺癌：无胸痛、咯血、 进行性体重减轻等，
X
线未发现占位性病变或阻塞性肺不
张或肺炎，可与肺癌鉴别。< br>
3