美国快高有用吗口腔黏膜炎

2021年2月23日发(作者：前列腺手术价格)
第十九章

口腔黏膜炎

Debra Wujcik, PhD, RN, FAAN

问题

消化道是一条起自口腔终于肛门内衬上皮细胞的 肌性管道，
因为易受到伤害，消化道反应通常作为许多具有细胞毒性
的癌症治疗方案的副作用。 消化道粘膜作为人体保护性的
物理和化学屏障可抵抗通过口腔或破坏黏膜完整性进入胃
肠系统的 病原体的入侵。癌症治疗方法包含化疗，放疗和
造血干细胞移植（
HCT
），不论单独 或联合应用，都会对许
多患者产生严重甚至致命的副作用。口腔黏膜炎是这些副
作用之一
;
它与肿瘤患者的疼痛，
感染，
营养改变和生活质
量的下降有关。

医学术语“黏膜炎”和“口炎”可以交换用于定义
粘膜的炎症反应
.
1,2< br>粘膜炎是一种易见于口腔粘膜层的炎
症过程，并且可以累及整个消化道。口腔的炎性疾病包括粘膜和牙列，
根尖周和牙周组织被统称为口炎
.
3.4
发生于口
腔和消化道的黏膜炎则被称为消化道黏膜炎。
1,5,6

口腔黏膜是消化道黏膜最容 易观察的部分，可通过
检查口腔黏膜来评估整个消化道的可能性炎症。粘膜炎可
始于红斑，进展为口腔粘膜的融合性溃疡，
包括齿龈和舌，
伴随一定的从轻度到重度不等的损害
.
7-9
口腔黏膜完整性
的破坏在疾病的治疗过程中具有显着作用，如剂量延迟和< br>减少。
许多癌症患者指出粘膜炎是其治疗最痛苦的副作用，
尤其是在头颈部肿瘤患者放疗 或化疗期间。
8

完好口腔粘膜可用作保护屏障。粘膜炎破坏了屏障，放任
局部感染的发展，
可进展为致命的败血症。
2,7,10
肿瘤患者摄
取充足营 养的能力可能因为口腔过度干燥（口干症），口
腔不适和疼痛以及味觉的改变而大打折扣。
10 ,11
当口腔粘膜
炎干扰了沟通的能力并降低饮食的口感和愉悦感，患者的
生活质量也 将因此改变。在增加的住院，就诊，程序，和
药物费用方面也有专为口腔粘膜炎增设的财政投入。

在过去的二十年中，
止吐治疗的改进和生长因子的使
用，防止和减少了骨髓抑制的 发生进而允许化疗药物剂量
的持续增加。反过来，不能有效地防止或减少严重的粘膜
炎的发生已 经演变成一个剂量限制性的副作用
.
12
随着经历
减量和给药延误，免疫功能 低下的患者可能受到感染，并
且需要住院治疗。随后，重症口腔粘膜炎患者会产生较高
的医疗费 用
13,14
和较差的生活质量
.
15-17
肿瘤科护士可协助患< br>者管理粘膜炎，
使他们能够为自己的疾病得到足够的治疗。
18
发病率

美国国家癌症协会
3
估计，
有
10%接受辅助化疗的患者和
40%
接受先期化疗的患者经历了粘膜炎。据估计，有一半的黏膜炎患者发生了治疗延迟，三分之一的黏膜炎患者中断治
疗完全是因为这种副反应
.
19
黏膜炎患者发生剂量减少的风
险加倍
.
14
此外，住院风险增 大的同时由于对抗生素、肠外
营养和疼痛管理的需要，
医疗成本也随之增加。
19因为相较
于患者的报告，临床医生经常低估黏膜炎的发病率，所以
黏膜炎的实际医疗费用是 未知的
.
20

在一个已发布的
99
项临床试验数 据的
Meta
分析中，
Keefe
等人回顾了从非霍奇金淋巴瘤、
乳 腺、
肺癌或结直肠
癌（
CRC
）患者身上获取的毒性数据。
6
他们报道的
3
级和
4
级
（世界卫生组织
[WHO]
分级）
黏膜炎的发生率应小于
10%
。
这个数字相较于以黏膜炎为研究终点 的较高发生率形成了
鲜明对比。例如，当
Rosen
等人评估结直肠癌患者接受
5-
氟尿嘧啶
（
5FU
）
和亚叶酸钙治疗时，
安慰剂组严 重黏膜炎
的发生率比接受帕利夫明来预防黏膜炎的治疗组高出
50%.
21


相比于其他癌症患者，
口腔、
口咽及鼻咽癌患者黏膜
炎的 发生率较高
.
22
接受头颈部放疗的患者患有有某级口腔
黏膜炎的概率近乎< br>100%
，
正在接受
HCT
治疗的患者中发展为
显著的粘膜炎 的概率高达
75%
到
80%
。
7,22
放化疗联合治疗比< br>两者单独治疗时这种副作用的发生率更高，并且在进行口
腔放化疗的患者中发生重度粘膜炎患者人 数也最多。
22
、
23
这些患者由于患有严重的口腔黏膜炎而导致无法吃固体 食
物，往往需要肠内营养支持。
23

病因

口腔黏膜炎是 抗癌治疗的常见副作用可以归因于特定的
化疗和靶向药物以及头颈部的放疗。伴随化疗和头颈部放
疗而来的是口腔黏膜炎的发生率和严重程度的增加。接受
大剂量化疗和全身照射的
HCT治疗患者往往会出现严重的
口腔和消化道黏膜炎（表
19-1
）
。

病理生理学

口腔黏膜炎起因于局部组织损伤及病人相关的因素如口腔
局 部环境，骨髓抑制和内在的遗传易感性的水平（例如，
单核苷酸多态性）之间复杂的相互作用，进而发展 为口腔
黏膜炎。
Sonis
和同事已经扩大了我们将它作为一种上皮细
胞的生 命周期中断的认知，更多的将它作为一种涉及许多
生物的相互作用的多相反应过程来识别
.24
当前粘膜炎的病
理生理模型包括
5
个阶段：（
1
） 启动；（
2
）上调和
消息生成；（
3
）放大和信号；（
4< br>）溃疡；（
5
）愈合
19,25,26
（图
19-1
）。


在开始化疗管理和放射治疗后，
口腔粘膜炎的发生十
分迅速。由于这些治疗对黏膜下层基底上皮细胞产生了直
接损害，氧自由基随之产生。虽然粘膜看起来 是正常的，
但一系列生物反应开始启动，损伤已经开始了
.
26



图表
19-1
口腔黏膜炎的
5
个生理阶段

来源：数据来源于
Brown
25

第二阶段包括上调和信息生成。 在这一阶段，例如
集了细菌。这种积累为微生物的入侵形成菌血症和败血症
提供了舞台。
患者经历疼痛，
吞咽困难，
并可能伤口出血。

最后阶段，愈合期，癌症治 疗完成后发生。细胞外
核因子
κ
B
（
NF-
κ
B< br>）
的转录因子将被第一阶段释放的活性
基质发出信号诱导上皮细胞迁移到溃疡的假膜（纤 维蛋白
氧自由基或化疗和
/
或放疗产生的直接细胞毒作用激活。
有
凝 块）下方。然后，上皮增殖使粘膜厚度恢复正常。虽然
研究表明，
NF-
κ
B
控制与口腔黏膜炎相关的近
200
的基因
.
19
上皮细胞完 成了再生，但重要的是要了解，完全愈合可能
部分前炎性细胞因子，如白细胞介素
-1
β
（
IL-1
β
）、肿
不会出现周期治疗期间。事实上，病人在未来 的周期可能
瘤坏死因子
-
α
（
TNF-
α
），是由
NF-
κ
B
活化的。
IL-1
β
介
会出现 更严重的粘膜炎。白细胞计数和口腔黏膜炎的直接
导的炎症和扩张血管，有可能增加化疗的治疗药物在该 点
关系是不确定的，并不是所有的口腔黏膜炎患者表现有血
的浓度。
TNF-
α
有可能以不断升级的方式导致组织损伤。
液学毒性。
27
、
28
在启动和调节
/
消息生成阶段，
改变路径的方式继续互相影
响，改变了黏膜环境。
结果在化疗开始后的
4-5
天，
由于血
管的增 加和上皮萎缩开红斑开始生成。加上从日常活动，
如语音、吞咽和咀嚼累积的微创最终导致了溃疡的形成 。
Sonis
24
增加了他原来的工作，建议在起始阶段要素扩张有
助于黏膜 炎到后期的表现。他认为，被化疗和放疗损伤的
细胞会释放出分子物质，附着于与上皮细胞、内皮细胞和
成纤维细胞有关的的受体上，后来作为黏膜炎包括溃疡或
溃疡形成的表现“开关”。

症状评估

风险因素

研究确定的粘膜炎危险因素受到测量的不一致 性，测量工
具信效度的缺乏，样本量小，缺乏足够的控制等因素的限
制。限制研究结果分析的混 淆变量包括与特定癌症相关的
年龄、性别，与血液系统恶性肿瘤相对的实体肿瘤疾病相
关的免疫 抑制，在各种化疗药物的副作用的差异。尽管存
在这些限制，风险因素仍然通常分为两类：患者相关的和
治疗相关的。
29
–
33
（表
19-2
）。

溃疡期，
是口腔黏膜炎的病理演化模式的第四阶段，
是导致患者最多症状的时期， 其中以中性粒细胞减少症最
为常见。粘膜上形成的溃疡被纤维素性渗出物覆盖并且聚


日常基本的口腔卫生，包括刷牙和使用牙线，以及预防性
牙科服务来促进强壮的牙齿和牙龈健康 ，是必要的。牙周
患者相关危险因素

病、龋齿、口腔卫生不良与口腔粘膜炎的发展有 联系。虽
口腔粘膜炎与患者相关的风险因素包括：年龄、性别口腔
健康和卫生、唾液分泌功能、 遗传因素、身重指数、肾功
能、吸烟、和既往癌症治疗。

在癌症诊断和治疗的紧要关 头，患者可以调整优先
老年患者和儿童往往有更严重和持续时间更长的粘
事项并改变口腔习惯， 尤其是那些有预防性治疗的患者。
膜炎。
34,35
大于
50
岁的患 者患口腔黏膜炎可能性更大是由于
由于治疗进度的要求，定期预约牙医和洗牙可能会延迟或
肾功 能下降导致药物排泄障碍
.
36
老年人一般也有较低的代
错过。
因为 口腔粘膜作为对口腔中细菌感染的第一道防线，
然缺乏随机对照试验来支持特定的口腔卫生协议，但一般
供应商接受良好口腔卫生的需要，作为一种预防口腔并发
症的治疗。
29
、< br>30

谢储备而且往往经历化疗药物带来的代谢改变
.
37
儿 童和青
少年患者相较于成年人患黏膜炎风险更高是因为其基底黏
膜细胞的较大部分增殖可在任何 允许的时间内发生激增或
翻转，而老年人细胞增值较慢也导致了其愈合较慢。
35,38

一些遗传因素可能影响粘膜炎患者的易感性，包括
性别和与内在的内分泌系统相关的生理变 量，它们可以影
响某些化疗药物代谢酶的代谢和对放化疗的粘膜反应
6,10,39
粘 膜炎的发病率女性高于男性
.
32
在癌症治疗期间吸烟和饮
酒会损伤口腔上皮 细胞和消化道从而增加黏膜炎的发生风
险
.
40
相较于其他癌症，口腔黏膜 炎在口腔、口咽、鼻咽
部肿瘤患者中的发病率较高是因为前者发现时多为进展期，
需要多种方式 联合应用，积极治疗
.
22
此外，口腔部位的优
先化疗或放疗与黏膜炎增加的 发病率和严重程度有关
.
22
治疗相关的危险因素

化疗期间患者 口腔粘膜炎的发生与化疗药物，给药方式，
强度和剂量，药物治疗方案有关（表
19-1
）。化疗通过抑
制细胞增殖和细胞周期进程，影响口腔上皮细胞的基底细
胞层，
导致 细胞死亡
（凋亡）
，
由于口腔和整个消化道的粘
膜的有丝分裂速度太快，黏膜 受到的影响也最大。

不是所有的化疗药物都会导致口腔黏膜炎，但是，某些药
物具有 较高的潜在导致粘膜炎的风险，如抗代谢药、抗肿
瘤抗生素与烷化剂易引起粘膜炎。此外，某些药物的剂 量
和给药途径会促进粘膜炎的进展。例如，
5-FU
的静脉推注
相较于持续静 滴黏膜炎会更严重，低剂量的马法兰比同类
型高剂量的马法兰的毒性小。新的抗癌药物如那些抑制
mTOR
信号通路的药物已被证明会导致粘膜炎。
例如，
一项
回顾性病历 研究回顾了
17
位接受
mTOR
抑制剂治疗的癌症患
者后发现，所有 患者均出现了不同等级的口腔粘膜炎，平
均疼痛分数为
7
（范围：
0
–
10
），
13
例需要停止治疗。


放化疗 联合、和大剂量化疗、单独或作为
HCT
的一部分
应用，这类联合疗法的效果，会增加 粘膜炎的严重程度。
头颈部肿瘤的的常规治疗包括化疗和放疗的联合治疗。这
些治疗会使
15%
到
90%
这种类型的患者发生粘膜炎。是化疗
和放疗的同时使用时粘 膜炎的严重程度最高（
60%
到
100%
的患者）。那些每天接受一次以上治 疗的患者如果辐射剂
量超过
5000cGy
粘膜炎也会更严重。
口腔粘膜会在 第二周左
右出现红斑
（当总剂量达到约
2000cGy
）
并会在接下 来几周
的治疗中恶化。治疗结束前无法缓解。

98%
的接受
HCT
的患者被注意到发生严重的粘膜炎。
异体
干细胞移植的患者会比自体干细胞移植 的经受更严重和更
长时间的粘膜炎，虽然在这些情况下，粘膜炎和预处理的
强度有关。这些患者 接受同时全身放射，在这些人里有超
过
60%
的人会有
3-4
级的粘 膜炎。

自我评估

患者应该学会评估自己的口腔是否出现红斑、
水 肿、
白色病变、出血或感觉不适、疼痛或其他不同的感觉。自
我评估每天都需要做。患者应被教 导开始不同程度的自我
照顾，并应了解何时向医疗团队报告异常。

客观评估

既往史

癌症治疗过程中，
患者可能会报告口腔感觉和味觉的变化，
说话和吞咽出现困难，出现口腔溃疡，有时干燥（口干）
和进食困难。出血，感染和溃疡可能会出现。护 士需要通
过立即询问患者“你觉得你的嘴巴有什么不舒服吗”来得
到患者对症状的汇报。得到肯 定的回答则需要更彻底的评
估。历史还应该包括对患者通常的口腔卫生习惯、继续口
腔护理的能 力、理解并在治疗时进行口腔护理的能力进行
预评估。

检查

身体 评估开始于口腔的系统评价（见表
19-3
）。在良好的
自然光环境，护士通过穿戴无 菌手套准备压舌板、牙镜，
和纱布来准备检查。
目视检测从外嘴唇，
牙齿，
牙 龈，
舌、
颊内地区，和软硬腭开始。用纱布包裹舌再让舌头移动从
而检查口腔内的底部 。轻轻地拉着上下脸颊远离牙龈，将
有助于进一步检查。

一个健康的口腔是湿润的， 干净的，粉红色的，无
溃疡的，
黏膜完整的。
粘膜炎患者可能会有颜色的变化
（红
斑，
灰白或白色斑块）
、
含水量变化
（干燥和唾液减少）
、
食物残渣或气味的积累，完整性的改变（溃疡、裂纹、损
伤），和感知的变化（声音嘶哑、 吞咽困难、疼痛）。

评价粘膜炎的各种工具已经过去的二十年中开发和
测试。
口腔评估指南
（
OAG
）
已被广泛应用于研究并由于其
易于在实践 中运用，所以被推荐为一种综合工具。口腔评
估指南
（
OAG
）
是用 来评估声音，
吞咽，
嘴唇，
舌头，
唾液、
粘膜、牙龈和牙齿（或假牙 ）；它将口腔组成分为
1
如果正
常，
2
或
3
如果异 常变化明显（见表
19-4
）。世界卫生组织
的口服毒性规模也是众所周知且容易使用 的。其他评估工
具包括口腔黏膜评定量表（
OMRS
），口腔黏膜炎指数、口
腔黏膜炎的评估量表（
OMAS
），和西部联盟的癌症护理研
究工具。

诊断性评价

口腔黏膜炎的诊断是基于医生的口头评价和唇、
舌、
粘 膜、
唾液和牙龈存在的变化以及病人主诉疼痛或不适。口腔的
细菌繁殖会证明感染的存在。
毒性程度

粘膜炎严重程度范围从温和的感觉到多发性溃疡和出血性
病 变。这些变化通常在口腔和整个胃肠道中发现。美国国
家癌症研究协会的不良事件常用术语标标准
（
CTCAE
）
量表
被用来把特定口腔状况分级、口干、吞咽困难、口腔感 觉
迟钝，口腔疼痛（见表
19-5
）。


症状管理策略

治疗方法

尽管研究不断在进行，仍然没有哪一种干 预可以对所有的
癌症和治疗有效。在过去的十年中已经发表了一些实践指
南。
2004
年，
癌症支持疗法多国协会黏膜炎研究组
（
MASCC
）
和 国际口腔肿瘤协会（
ISOO
）出版了为预防和治疗黏膜炎
的临床指南。
4< br>这些指南在
2007
年有过更新。
7

此外，
有4
篇
Cochrane
综述专注于粘膜炎的预防和治疗。
第一个
Cochrane
综述发表于
2004
年，发现了能支持三个治
疗性干预药物 的证据：别嘌呤醇，免疫球蛋白，人胎盘提
取物
55
2006
年综述则侧重于 预防黏膜炎，
推荐了十种治疗性
干预措施：氨磷汀，中药，和水解酶被发现在一个以上的
研究中被证明有效，
同时抗菌药制剂或糊状制剂，
苄达明，
磷酸钙，蜂蜜、水解酶、 口腔护理、聚乙烯吡啶酮、硫酸
锌都只被一项研究结果支持。这些建议在
2011
年被 再次更
新。
2010
指导方针发现低强度激光治疗是有效的治疗严重
的粘膜炎 唯一的干预，并且吗啡被推荐用于治疗口腔粘膜
炎疼痛。


肿瘤护理学 会（
ONS
’
s
）理论与实践应用（
PEP
）中心
的倡议是护士的循证实践建议的来源。
ONS
的模型使用五个
推荐等级：（
1
）被推荐用于实践；（
2
）可能是有效的；
（
3
）有效性不 确定；（
4
）效果不大；（
5
）不推荐用于实
践。
PEP< br>的指导方针推荐了一个口腔护理方案，
包括患者教
育和患者接受
HCT
的指导方针及标准剂量化疗。
本节中描述
的预防和治疗选择癌症支持疗法多国协会黏膜炎研究组
（
MASCC
）和肿瘤护理学会（
ONS
）的实践指南一致（见表< br>19-6
）。艾勒斯和密尔顿推荐了对已公布的证据的进行中
的批判性评价，并对特定组 织的网站频繁检查。

预防


口腔卫生的目的是减少口腔内微 生物繁殖，
减少病毒引
起的口腔感染。这对于那些由癌症或治疗癌症引起的免疫
抑制的 患者来说更是千真万确。在化疗或放疗开始前，病
人应该进行完整的口腔和牙齿检查，包括清洗牙齿、龋 齿
的治疗、拔牙。


基本的口腔卫生包括常规刷牙，
使用牙线 ，
漱口，
滋润
口腔和嘴唇。口腔护理方案应包括常规用软牙刷刷牙、牙
线清理 、漱口。虽然使用牙线可以去除牙菌斑和产生牙菌
斑的细菌，但不推荐用于那些开始治疗前不经常使用牙 线
清洁的患者。频繁漱口可有效去除溃疡附近的细菌。建议
牙刷要经常更换（每个月）。所有牙 齿的表面必须刷，舌
头应轻轻刷，以帮助清除食物残渣和细菌。患者应刷牙每
日两次，每次至少
90
秒。每天至少使用一次牙线。


漱口被推荐用来冲走散漫 的食物残渣并使口腔湿润。
小
苏打可以减少口腔液体的酸度并降低积攒在口腔和咽喉里
粘液的粘稠度。患者可以使用半茶匙小苏打和四分之一茶
匙精制盐与一茶杯温水配好的溶液漱口，每天数 次，来清
洁并保持口腔湿润。漱口水必须不含酒精，因为酒精会导
致粘膜脱水并放大刺激。患者 应该被鼓励增加水的消耗和
冰片的耐受性，使用人工唾液，咀嚼无糖口香糖或含无糖
糖果。
治疗

疼痛管理应以一种循序渐进的方式进行，开始使用局部麻
醉剂和 止痛药，然后才使用系统的镇痛药。接下来是非甾
体抗炎镇痛药，
如果疼痛变得更严重则需要阿 片类药物
（口
服、经皮给药，或静脉）。癌症支持疗法多国协会
/
瘤协会指南建议
HCT
患者使用阿片类药物进行自控。


化疗后 血小板减少的患者可能出现因溃疡性黏膜炎导
致的黏膜出血；这种出血可以用局部止血剂控制。当患者< br>的血小板计数低于
20000
每立方毫米或患者有自发性出血
时，这种副作用会 被发现。当血小板计数低时使用
toothettes
（商品名）可以表明，患者可能需要输血 来预
防自发性出血。


营养支持起着至关重要的作用，
因为患 者的营养状态可
以被黏膜炎影响。黏膜炎患者最初会有口味的变化，可能
会导致食欲降低。严重的
3-4
级黏膜炎可以削弱或阻碍口腔
摄入，导致营养不良，并且当患者无法 保持营养状况和体
重时需要放置胃造瘘管。营养师应定期对患者和供应商提
供食物选择方面的指 导，使患者能够获取充足的热量。


保持良好的口腔卫生可以有效的预防感染。
预防放射性
黏膜炎不推荐使用抗菌含片。虽然洗必泰用为抗菌剂很有
效，并可在早期有 效控制牙周感染，但并不推荐使用它来

不推荐实用阿昔洛韦，
胃溃宁，
和抗菌含片预防口腔黏
膜炎。

护理意义

预防口腔黏膜炎。

护士应教会患者自我评估和执行自我护理，来让患者参与

接受头颈部放疗的患者 应采用中线辐射块和三维放射
对自己的照顾，这样有可能降低黏膜炎的严重程度。使用
治疗治疗 。苄达明在许多国家用来防止放射性黏膜炎，但
美国国家癌症研究所毒性分级和指导支持护理，护士可以
在美国不批准使用。

提供量身定制的教育和护理（图
19-2
）。患者应该被教导

冷冻疗法—化疗期间使用冰片预防黏膜炎—假设可以
引起局部血管收缩，减少血液流到口腔组织，从而降 低了
化疗药物对此地区的影响。一些证据表明，冷冻治疗对那
五、患者的自我护理
< br>些需要接受一定化疗剂量药丸如氟尿嘧啶或美法仑的患者，
对降低其黏膜炎的严重程度是有效的。 患者被要求在嘴里
含着冰块或凉水持续
5
分钟，并在
30
分钟后口服 药物。

作为防止口腔黏膜炎的自我护理的一部分，患者被要求开
始或继续执行口腔健 康养生
（附录
19A
）
。
他们被要求使用
软毛牙刷，每天两 次刷洗所有牙齿表面至少
90
秒，至少每

帕利夫明是一种重组人角质细 胞生长因子，
可以刺激口
天一次或按医生的建议使用牙线清洁牙齿；每天四次用清
腔黏 膜上皮细胞。
这是
FDA
唯一批准的预防黏膜炎药物。
帕
淡的漱口水 漱口，如生理盐水；避免烟草，酒精和其他刺
利夫明已被证明可以减少那些大剂量化疗患者或接受全身< br>激性食物；使用水性保湿剂来保护嘴唇，并保持充足的含
放疗的自己干细胞移植的患者的黏膜炎严 重程度和持续时
水量。

间。为了防止黏膜炎，在开始治疗的前三天，和移植后三天，本药的剂量是每天每公斤体重静脉注射
60
微克。帕利
夫明的副作用包括轻度 皮疹和味觉变化。

一旦患者开始注意到黏膜炎的早期症状，口腔护理计划就
需要被调 整
（附录
19b
）
。
如果患者由于疼痛或出血不能耐
受牙刷 时可以使用海绵或“
toothette
”
（商品名）。患者
要避免烟草制品 、酒精和某些可能加重黏膜炎的食物和液
体（辛辣、酸性、粗糙、或烫）。