李医生暗疮水预防接种知情同意书

2021年2月23日发(作者：顺平县医院)

预防接种知情同意书

儿童家长或监护人：您好！

儿童编号：

欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防 接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿
童抵抗力、保障儿童健康成长的一项 重要措施。
《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：国家对儿童实行预
防接种证制度。为了孩子的健康，
做好预防接种工作是我们和每位家长应尽的职责和义务。
由于疫苗是一种 异种
物质，极个别人在获得免疫保护的同时，会发生一些不良反应。为了确保预防接种质量，减少不良反 应的发生，
现将有关免疫接种程序、
接种禁忌症和接种注意事项告知你们，
请于每次接 种时将儿童近期的身体状况告知医生，
以便确定是否接种疫苗。

有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：

1
、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。

2
、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。

3
、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。

4
、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。

5
凡患有 神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。

6
、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。

预防接种注意事项：

1
、接种时必须携带《预防接种证》
。请妥善 保管好接种证，今后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地
方接种时均要查验接种证。
< br>2
、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是否给予接种。

3
、因糖丸疫苗怕热，必须在接种室内服完，不能带回家。

4
、你的孩子在接种后应留在接种现场观察
15-30
分钟，无反应后方可离开。个别孩子在接种 后可能出现局
部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需要 任何处理即可恢复。
如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就诊。

5
、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。

6
、二类疫苗需知情、自愿、自费接种。

请儿童家长认真阅读以上内容,
对告知内容理解并同意接种后，请你在相应接种疫苗后签名
:
受种者姓名：

性别：

出生日期：

年

月

日

联系电话：

疫苗名称

乙肝疫苗

卡介苗

脊髓灰质炎疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

接

种

对

象

接

种

部

位

接种
剂量

0.5ml

0.1ml

粒


家

长

签

名

第一针












第二针












第三针

第四针












0
、
1
、
6
月龄

上臂三角肌

出生时

上臂三角肌

中部略下处

2
、
3
、
4
月龄，
凉开水口服

4
周岁

3
、
4
、
5
月龄，
上臂外侧

18
－
24
月龄

三角肌

6
周岁

上臂三角肌

0.5ml

0.5ml

0.5ml

0.5ml

0.5ml

0.5ml

0.5ml

0.5ml

上臂外侧三

角肌下缘

上臂外侧三

麻腮风
（麻腮）
疫苗

18
－
24
月龄

角肌下缘

上臂外侧三

乙脑减毒活疫苗

8
月龄
,2
周岁

角肌下缘

上臂外侧三

A
群流脑疫苗

6
－
18
月龄

角肌附着处

上臂外侧三

A+C
流脑疫苗

3
周岁
,6
周岁

角肌附着处

上臂外侧三

甲肝减毒活疫苗

18
月龄

角肌附着处

麻风疫苗
（麻疹疫苗）

8
月龄


疫苗

种类


卡介苗

作用

禁忌症

反应

患免疫缺陷病、
结核病、
急性传染病、
接种一个月后，接种处出现小脓泡，可有脓液流
肾炎、心脏病湿疹或其它皮肤病者禁
用

出，脓泡逐渐干燥结痂，属正常反应，出脓后不
要挤，注意保持干燥清洁。

预防结核病


乙肝疫苗

预防乙肝

患 有肝炎、发热、急性或慢性严重疾
反应轻微，少数人注射部位有红晕和硬结，一般
病、严重皮肤 湿疹、早产儿低体重、
无全身反应，极少数有出现荨麻疹者。

严重脏器畸形及有过敏史禁用


脊髓灰炎

预防脊髓灰质炎

疫苗

有免疫缺陷症或接受免疫制剂治疗期
间禁服；发热、患急性传染病；对牛
乳过敏者禁服

少数婴幼儿服用脊灰疫苗后发生一过性腹泻。


有癫痫、神经系统疾病及抽风史者禁
百白破疫
苗

预防百日咳、
白喉、
用；急性传染病包括恢复期及发热者
破伤风

暂缓接种；过敏史禁用；

局部可出现红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、
头 疼等；一般不需处理可自行消退，偶是过敏性
皮疹、血管性水肿；无菌性脓肿；若全身反应较
重 及时到医院诊治；

预防流行性脑脊髓
流脑疫苗

膜炎

（
A/A+C
）

有神经系统疾患和精神病；患脑部疾
一般 反应轻微，少数人有短暂低热，多发生在接
患、肾病、心脏病、活动性结核；急
种后
6 -8
小时，局部红晕及压痛感。

性传染病及发热者禁用；

预防麻疹、风疹

患严重疾病、急性或慢性感染、发热
麻风疫苗

者；对鸡蛋过敏者；妊娠期妇女；

一般无局部反应，在
6-10
天 内个别人可能出现
一过性发热及散在皮疹，一般不超过
2
天可自行
缓解。
预防流行性乙型脑
乙脑疫苗

炎

发热；患急性传染 病、中耳炎、活动
偶有一过性发热，
一般不超过
2
天，
可自行缓解，
性结核、心脏病等；有过敏史者；先
偶有散在皮疹，一般补需特殊处理。

天性免疫缺陷者；妊娠期妇女；

麻腮疫苗

麻疹、流行性腮腺患严重疾病、急性或慢性感染、发热
一般无局部反应，在
6-10
天内个别人可能 出现