白兔美白丸嵌顿疝手法复位经验

2021年2月23日发(作者：血小板减少治疗方法)


嵌顿疝手法复位

1
、必须确定无肠管坏死！
（时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿
------
）

2
、体位：足高屈髋位。

3
、手法
1
：先探查肿 块质地，如果质地均匀，囊性感，可试行复位。左手食指及拇指置于
外环口上方，向下推，不需太大力量 ，只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。右手环形张
开，压在疝囊的内、外、上、下方，持续缓慢用力 便可成功。

原理：

保持疝囊外口呈漏斗状，防止皱褶粘膜阻塞肠腔。

将复位分成两步，第一步
------
还纳肠内容物。第二步
------
空虚肠管自行还纳！


嵌顿疝手法复位

手法
1.1
手法
1
大约可以解决
70%
以上的嵌顿疝，如果无效，可使用方法
1.1
。保持手形 不变，左右
手指配合将嵌顿肠管向下牵拉，然后手法
1
。

原理：将肠管向下牵拉！
！
！使肠管嵌顿水肿部向下离

开外环口，肠腔重新开放。

注意：
并非越向上肠管越粗，
只是系膜 稍有增加。
但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。
回不去，出来没问题了吧！
！< br>！

（未完）


嵌顿疝手法复位

如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。

一、
用两指探查疝内容物 ，
如果肠壁变厚变硬，
说明充血水肿严重。
如果可以扪及饼样肿块，
应该是系 膜水肿。
只有柔软、
变形能力正常的组织才能通过狭小的外环，
而此时疝内组织变形能力已经非常有限，应该选择手术。

二、肿块巨大且张力很高

除了 说明外环口较大外，
还有肠腔内气体液体较多，
或者水肿严重，
或者已经有大量渗血渗
液，不易区别，复位风险较大，需要手术。


嵌顿疝手法复位

三、肿块大但张力不高

此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢，
手 术中经常遇到这种情况，
术中还纳也有
困难，
经常需要扩大疝囊颈。
但是手术 困难不一定手法复位也困难，
让我们再次想一想外环
口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是 台阶状，可不可以利用后壁
----------
翻转复位！

抬高臀部，< br>左手置于疝囊前部向阴囊方向推，
右手置于疝囊后部，
利用食指将靠近外环口的
后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物，利用重力渐渐还纳，有点像换枕头皮。注意不要整
体上推，这样 疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。


嵌顿疝手法复位

四、疝囊不大张力不高，就是回不去。

如果仔细探查你会发现，肿块随挤压可以变形 ，肠管较软，使不上劲。此时应该是粘稠的肠
内容物造成的。应该算是一种难复性疝，外环口并不紧。但 是糊状物力量不易传导，常规挤
压很难奏效。可以采用分段还纳法。

用手指将疝囊近 外环处分断出一小部分，然后慢慢将其中内容物挤入腹腔，然后再挤一点
----------




五、只剩一点点，张力高，回不去！

肠 腔内水、气排尽后，残留少量固体，像钩子一样挂在外环口上。此时，只要用拇指直接向
后压即可。

nzyy wrote:
年轻的时候遇到嵌顿疝总想还纳
,年长后遇到嵌顿疝总想手术
,
想想就是还纳它干什么
?

斜疝早晚都要手术，复位意义不是很大。出于以下考虑，有时会采用手法复位。

1
、病人情况不宜手术。

2
、病人及家属拒绝手术或暂时不愿手术。

3
、疝囊较大，必须修 补，做还是不做？修还是不修？修补违反原则，出问题自己负责。如
果仅仅单纯切开复位，和手法复位比 有什么好处！

4
、找别人没能成功，历尽艰辛找你就为复位而来！怎么办？只好勉为 其难。这种情况我自
己一年要遇到上百例，唉！无可奈何，谁让你帮别人复上了哪！

不过，手法复位的风险很大，又不能从根本上解决问题，慎之！慎之！


帝国元帅

wrote:
前辈，
我记得教科书上讲的是如果肠坏死 不要做修补，
也就是说没有肠坏死修补应该没有违
反原则。


的确 ，教科书上讲的是如果肠坏死不要做修补，但是，并不等于说没有肠坏死就应该修补，
至少他没直说。嵌 顿疝局部情况差别很大，局部充血水肿严重的修补就不容易掌握分寸。

另外，
三基训 练上却明确的提出嵌顿疝和绞窄疝一样不宜作疝修补术。
而且根据他提出的标
准，也不能手法复 位。

都算是权威的说法，好像不管怎样做都有点违反原则哪！


有战友提出说一说大隐静脉，坦白的说，最近几年做的较少，毕竟有专门做血管的！只有关
系较近的熟 人，
才会去做。
但是为了为大家提供更多的选择，
还是斗胆说说可能已经陈旧的
经验，仅供参考！

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

首先，
大隐 静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。
术前静脉造影除了解下肢静
脉系统情况外， 还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。


大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

1
、属支

隐静脉裂孔附近的
5
条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。

大 腿中下段一般认为没有属支，实际上中下
1/3
处有一条收肌管穿支与深静脉交通。

在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。
对手术的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度
常不好掌 握。



大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

2
、静脉瓣膜





大隐静脉腔内， 有
9~10
对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离
器。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

上部切口及大隐静脉显露

纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。对于单纯大隐静脉曲张，
腹股沟韧带
以下平行斜切口即可良好显露。
切口位置稍低 ，
有利于首先找到大隐静脉主干。
切开皮肤后，
在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩 后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可
以避免损伤并行的隐神经。找到主干后，先不要急于 向上游离，因该先向下游离，进一步确
定大隐静脉主干。
先沿大隐静脉主干前方向上分离，直到隐静脉裂孔处，
显露大隐静脉上端
全程，再分别结扎属支。这样有利于准确分辨各个属 支，也会避免过深的分离。

大隐静脉根部结扎残端长度不应超过
5mm
。结扎后必须缝扎。

是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪？

因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。


大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

结扎闭管肌穿支

经大隐静脉主干 近侧断端插入剥脱器，
双重结扎近端，
将剥脱器向下最大限度插入，
并以此
为 标志，
于大腿中下
1/3
处另切一小口，
显露大隐静脉主干后，
后退 剥脱器，
挑出大隐静脉，
向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。如果剥脱器可向下继续插入，此处 可不切断主干，于剥
脱器头部被阻处另切口处理。如果不能将闭管肌穿支分离出并结扎，可于切口下切断 主干，
向下缓慢拖出血管，多可将穿支提出切口外。

注意，此穿支并非必须结扎，不要免强
!

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

沿着正确的主干前进

实际上，我 们遇到的情况大都是明明血管就在前方，但剥脱器就是过不去，或是偏离主干，
进入属支，无法继续。< br>
是什么阻挡了我们前进的道路
?
1
、静脉瓣膜，许上不许下

2
、属支。误入歧途。

3
、静脉屈曲。

怎么办
?
可以在你将小腿血管搞乱之前 ，
从下向上寻找主干。
静脉瓣膜和属支都不会形成障碍，
但是
屈曲怎么办?
好在屈曲的血管和主要属支的汇入处主要集中在小腿中上部，
可以在上下两端剥脱器头 部受
阻的部位各作一切口，
上面的向下切，
下面的向上切，
基本可以解决主干 和主要属支主干的
问题。

是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？


大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

沿着正确的主干前进
-------
寸步难行

是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？

不管哪种办法好，
都要 把血管与周围组织分开。
或许，
这是整个手术过程中最不顺利的部分。




当你提着血管断端游离时，
无论你如何小心，
无论用钝性还是锐 性分离，
都难免将血管撕破
甚至撕断，使手术陷入困境。

为什么血管如此难以分离哪？

主要原因是血管屈曲，屈曲的血管经常会挡在血管钳的前方。

其二，扩张的血管壁变薄变脆，失去了原有的弹性，一碰便破。

其三，
曲张 血管长期慢性炎症导致于周围组织粘连，
犹其与皮肤粘连紧密。
粘连的强度已经
超过了 血管的强度，结果就是血管没分开却先分破了。

这些困难是普遍存在的，
要想克服困 难将血管完整的分下来，
需要娴熟的技巧和丰富的经验
----------
等等！真 的必须要过雪山草地才能到陕北吗？


大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

亮丽转身

让我们再次想一想血管与周围组织的特点。

血管后方是疏松组织，比较容易分离
--------
先从这下手？？？

这的确是让人难以抵挡的诱饵！

但是，分完了血管就游离了吗？不，脱离了与下方的 联系，血管与皮肤的关系更加密切了，
你把中间分子完全推到敌人的怀抱里去了！

应 该先分离血管与皮肤之间的粘连，
虽然粘连紧密，
但是皮下还是有间隙的，
这在切开直 视
下分离时看的很清楚。这是一个什么样的间隙？如何才能沿着这个间隙前进哪？

前 面提到，血管屈曲严重，质地脆弱，但是皮肤基本是笔直平滑、坚韧可靠的，而这个间隙
就坚定地贴在皮 肤的背面，游离覆盖在血管团上的皮肤，就等于游离成团的血管！
！
！

如果 两个切口距离很近，
就可分别提起靠近的切口两端，
互相分离提紧，
然后用蚊式钳或解
剖剪刀沿拉紧的皮肤分离，直到分到对侧的切口？？！
！

你看出来了！
！
！怎么和横断疝囊一样？？！
！

如何向两侧展开哪？

可以在需要分离的区域内缝几个皮肤牵引线，拉紧需要游离的皮肤
--------
游离好血管团，是化曲为直，步步推进？还是整团切除？还有什么区别吗！


大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

对于指向两边的曲张血管，真想把他们全部切除！

但是他们大都是交通支血管，完全切除是不现实的。

既然不能全切，只能尽量多切一 点了。但是游离远了就无法结扎了，撕断当然可以，的确心
有不甘，不够完美。

或许，你可以在你想切断的地方经皮缝扎交通支血管！有什么不可以吗？


补充大隐静脉的一点心得
:
1
、大隐静脉曲张几乎都是由于大隐静脉瓣关闭 不全造成血液倒灌为主因，其实高位接扎该
静脉即解决了
80%
的问题，再剥脱主干致 小腿
3
个交通支以下部位既可解决全部问题，完
全没必要切除其它迂曲扩张之分支（当 然如果有静脉内血栓部分则尽量切除）
。术后各分支
扩张之血管自然瘪闭。

2
、高位离断结扎大隐静脉近端后，剥脱器由上致下能插多远是多远，没必要在其间另取口
来分 离结扎穿支血管，
如向下抽拖血管遇阻则反方向向上抽拖，
几乎没有抽不出的血管。
如
抽出血管后大出血（出血部位一般都在大腿下
1/3
处）
，先用手指按压该处 如出血停止，则
用
7#
丝线经皮横向贯穿缝扎该处，即可止血。






肠套叠手术复位

成人肠套叠一般多有器 质性病变，
多需手术切除病变。
小儿肠套叠大部分可经空气灌肠整复，
部分病儿需要手 术复位。
无论成人还是小儿，
都需要先对套叠的肠管进行复位，
然后根据肠
管 病变情况决定进一步手术方式。

1
、确定肿块存在。

麻醉后必须 再次探查腹部，
确定肿块依然存在，
无论术前超声或灌肠结果如何肯定。
外科医
生不怕手术困难，就怕放了空炮，切记！切记！
！
！

2
、找到套叠肠管后先确定套叠类型。

小肠套叠可直接提出切口外复位，< br>但要探查其他肠管，
我曾经遇到一例小肠三处套叠的病例。
回盲套叠要探查套头位置，观 察套入部盲肠及阑尾是否一并套入，套口的松紧。

3
、手法复位。

不要试图在腹腔内手法复位，
应该将套叠肠管提出切口外直视下复位。
这样可以避免副损伤，
而且可以更直观的了解复位情况，单纯感觉套头的进退不能反映实际复位状况。

用手 指经套口伸入，了解套口松紧，分离粘连，排除肠管夹层间渗出液。由于张力最高的是
肠系膜，牵拉肠管 实际上是牵拉系膜，不但不能起作用，还有可能撕裂系膜。因此，不要期
望将套入肠管拉出。

正确的方法是经套头将套入肠管挤出。
但是单纯下推套头往往不能成功复位，
为什么哪 ？因
为套入肠管具有一定的弹性，下推套头的直接结果是，套入肠管变短，但是并未能解套，而
是向四周扩张
--------
变粗！变得短粗的肠管不但更难经套口退出，还会严重撕裂最外 层的结
肠。即使复位成功，又该如何处理支离破碎的结肠浆肌层哪！

此时，可以用右 手握住套叠部，阻止肠管向外扩张，左手下推套头。当右手感觉到套叠部张
力增高后，
再缓慢用 力挤压
------
类似挤牙膏。
这样套入肠管才会退出，
肠管也不会严重撕 裂。
复位过程要强调一个慢字，慢挤
----
慢出，给水肿增厚的肠管变形退出留出足 够的时间。特
别最后时刻，更要减轻压力，放慢速度。

4
、确定肠管活性， 书上方法很多。如果不能确定，常规行肠管热敷。此时，推荐将肠管还
纳至腹腔内热敷。第一，作用时间 长。腹腔本身就有一定的温度，而且保温效果好。第二，
避免外置肠管对肠系膜造成的张力，影响肠管血 运。第三，同时对肠管、系膜及周边肠管系
膜热敷，有利于局部血运和侧枝循环的恢复。第四，受热均衡 ，避免正面热的地方烫伤，而
背面还冰凉。

5
、附加手术。

有肠管坏死或器质性病变需切除吻合。

如单纯套叠，近期普遍的观点是不做预防性改造。

mario_doctor wrote:
后生学习主刀手术不过一二年，
深感最发愁的是手术时机的把握，
尤其 是有并发症的危重病
人，害怕羽毛被拔光。


能够把目光从单纯的盯在手术 上，
转变到同时关注并发症，
而且知道时机的重要，
说明你正
成长为一名真正 的主刀！

对于危重病人手术时机的把握，
是一个非常复杂、
非常系统和非常 关键的问题！
绝对不是三
言两语可以说明白的！
但是，
对其中的一些关键的问 题和规律的思考，
能够帮助你沿着正确
的轨道前进。

1
、谁拥有对手术时间的决定权？病人、家属、熟人、组长、主任还是你自己？

2
、谁是范围之内最合适的公认的手术主刀人选？





3
、谁对手术的不良结果负直接责任？

4
、病人及家属对你的信任程度，对你的技术能力的信任程度。

5
、
病人是否必须手术，
手术对其并发症的作用是加重？加剧？减轻？去除还是无直接影响？
6
、如果不进行手术，病人情况是必然会死亡，还是必然会加重，还是可能会加重，还是 仅
仅无法好转？

7
、现有主要疾病和并发症到底谁是谁的并发症？

8
、并发症对术前、术中、术后的影响。

9
、病人及家属对意外情况的承受能力，特别是家属。

10
、等待 ！等待！等待！在等待中你会得到什么？病人会失去什么？家属会转变什么？主
任会决定什么？

11
、最佳时机是已经过去，还是就在眼前，还是在不远的将来？如果最佳时机已经过去，你
愿意为前面所有人延误治疗的结果承担责任吗？

12
、
---------------------
这个问题钩起了无数痛苦和欢乐的回忆！

mario_doctor wrote:
最无奈的是眼看着病人被屠夫做了，
不能说也不可以说，
前辈能就我等 新进在此阶段的发展
和心态有何宝贵建议？


没有人愿意做屠夫，就像没有人被屠夫做了一样！

张爱玲曾说：出名要趁早，晚了，出名也会不那么痛快。

对于医生来说，特别是年轻医生来说，都希望尽早成才、成名。

但是，我想真诚的奉劝年轻的朋友一句：珍惜自己无知的岁月！
！
！

只有登上技术的高峰后才知道：有资格说一声
“
我不知道，我不会
”
有多幸 福！
！
！

你不会，别人才会、才有必要教你！

你不知道，别人才能心安理得的告诉你！

这样，你自己才不会一往无前的成为一名屠夫！

对于刚刚具备独立手术能力的医生，
目前最紧迫的任务就是：
马上弥补和修正作为助手时的
认识和心态。
一个胸怀 助手的心态，
拥有助手一样眼光的人，
永远不会成为一个真正的主刀！

射击 手眼中的准星，和参观者眼中的瞄准器，完全是两个概念，两种截然不同的东西！
！
！


肠粘连松解术
1
对于因手术引起的粘连性肠梗阻，
应该尽量使用 原切口，
切口一端长于原切口，
便可顺利进
入腹腔，但是要特别注意，原切口以外的腹 膜下不一定没有粘连，也要小心。进腹后以此为
开始，将切口下腹膜全部切开，因此应该探查手指可及部 位的粘连，确定开腹策略。

如果粘连较松，可用手指推开。

如粘连较紧密，向一侧绕开粘连区，扩大切口后，直视下分离切口下粘连。

如果粘连范围过大，应向已进腹一端扩大切口，分离粘连。

如果腹腔内广泛粘连，< br>无法进入腹腔，
可用电刀低功率切开腹直肌后鞘，
直视下分离腹膜后
进腹。
开腹后进一步探查粘连情况，
纤维索带压迫应先钳夹切除，
解除肠管压迫后将索 带完整切除。
注意索带靠近肠管的一端多为肠管肠管受牵拉变形的突出部，
不可误伤，
应在靠近腹膜或系
膜端的位置切断。

如果是广泛的膜状粘连，
应先沿扩张肠 管寻找梗阻部位，
解除梗阻后，
分离形成锐角或致肠
管扭曲的粘连，用最小的分离解决 梗阻，不要试图将所有拈连松解

，那样有可能形成新的