河源九龙男科医院神经内科诊疗规范

2021年2月23日发(作者：做隆鼻手术需要多少钱)
神
经
内
科
诊
疗
规
范

一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

概念：

动脉粥样硬化性血栓性 脑梗死是指在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础
上，管腔狭窄、
闭塞或有血栓形成 ，
造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、
缺氧性坏
死，引起相应的神经系统症状 和体征。

诊断标准：

1
、中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素。

2
、安静状态下或活动中起病，病前可有反复的
TIA
发作，症状常在数小时或数天内达
高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围可以与某一脑动脉的供应区域相一致。

3< br>、头部
CT
在早期多正常，
24
～
48
小时内出现低 密度病灶。

4
、脑脊液正常。

5
、
SPECT
、
DWI
和
PWI
有助于早期诊断，脑血管造影可发现狭窄或闭塞血 管。

鉴别诊断：

1
、脑出血：
多见于
50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起
病，发病突然，血压常明显升高，出 现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失
语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴 有意识障碍。头部
CT
检查有助于明确诊
断。

2
、脑栓塞 ：任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及
大动脉粥样硬化等病史。起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、
失语等局
灶性神经功能缺损。
3
、硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压< br>的症状，如意识障碍，头痛、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。头部
CT
检查在颅 骨
内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。

治疗原则：

1
、急性期治疗原则

⑴

超早期溶栓治疗：
目的是溶解血栓，
迅速恢复梗死区的血流灌注，
减轻神经元损伤。< br>溶栓应在
6
小时内的治疗时间窗内进行才可能挽救缺血半暗带。
临床常用的溶栓 药物：
重组
的组织型纤溶酶原激活剂（
rt-PA
）
、尿激酶（UK
）和链激酶（
SK
）等。国内最常应用的是
UK
，
用量为
100
万～
150
万
IU
，
给药方法包括静 脉和动脉途径，
动脉溶栓时可以减少用药剂
量，但需再
DSA
监测下进行。< br>rt-PA
是选择性纤维蛋白溶解剂，宜在发病后
3
小时内进行
,每次用量为
0.9mg/kg
。

⑵

抗凝治疗：目的 在于阻止血栓的进展，防止脑卒中复发。临床常用药物有肝素、低
分子肝素及华法林等。
抗凝治 疗对于大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起
的卒中可能有效，对于中度到重度卒中患者 不推荐使用抗凝治疗。

⑶

降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶 系统活性，抑制血栓形成。可供选
择的药物有降纤酶（
defibrase
）
、巴曲酶（
batroxobin
）
、安克洛酶（
ancrod
）和 蚓激酶等。

⑷

抗血小板聚集治疗：
发病后
48
小时内对无选择溶栓的急性脑梗死病人给予阿司匹林
100
～
300mg/d
，或氯吡格雷
75mg/d
，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时
不要 同时应用，以免增加出血的危险。

⑸

脑保护治疗：是在缺血瀑布启动前超 早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴
奋性氨基酸毒性作用、
代谢性细胞酸中毒和磷脂代 谢障碍等进行联合治疗。
可采用钙离子通
道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除 剂和亚低温治疗。

⑹

降颅压治疗：
脑水肿发生在脑梗死
24
～
48
小时之内，
水肿高峰期为发病后
3
～
5
天，
大面积脑梗死时有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用的降颅压药物为甘露醇、
速尿、甘油果糖和白蛋白。

⑺

外科及介入治疗：如颈动脉内膜切 除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性
脑梗死病人有一定疗效。
大面积脑梗死和小脑梗 死而有脑疝征象者，
宜行开颅减压治疗。
介
入性治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形 术及血管内支架置入等，
其与溶栓治疗的结合已
经越来越受到重视。

2
、恢复期治疗

⑴

康复治疗：应尽早进行，康复的目标 是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生
活质量。
急性期康复运动主要是抑制异常的原始反 射活动，
重建正常运动模式，
其次是加强
肌肉力量的训练。除运动康复治疗外，还应注 意语言、认知、心理、职业与社会康复等。

⑵

脑血管病的二级预防：积极 处理各项可进行干预的脑卒中危险因素，应用抗血小板
聚集和他汀类药物，降低脑卒中复发的危险性。< br>
二、脑

栓

塞

概念：
脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿
瘤细胞、纤维 软骨或空气等）随着血液进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引
起该动脉供血区脑组织缺血 坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞约占脑卒中的
15%
～
20%
。
诊断依据：

1
、任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性 心脏病、心房颤动及大动脉粥
样硬化等病史。

2
、起病急，症状常在数秒或 数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺
损。

3
、头
CT
和
MRI
有助于明确诊断，
CT
检查在发病
24～
48
小时内病变部位出现低密度的
改变，发生出血性梗死时可见低密度的梗死区 出现
1
个或多个高密度影。
。

鉴别诊断：

1< br>、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的
危险因素，< br>安静状态下或活动中起病，
病前可有反复的
TIA
发作，
症状常在数小 时或数天内
达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围与某一脑动脉的供血区域相一致。

2
、脑出血：
多见于
50
岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活 动中或情绪激动时起
病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失 语等局
灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。头部
CT
检查有助于明 确诊断。

治疗原则：

1
、
脑栓塞的治疗与动脉粥样硬化 性血栓性脑梗死的治疗相同，
包括急性期的综合治疗，
尽可能恢复脑部血液循环，
及进 行物理治疗和康复治疗。
因为心源性脑栓塞容易再发，
急性
期应卧床休息数周，避免活 动，减少再发的风险。

2
、当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓药、抗凝药和抗 血小板聚集的药物，防止
出血加重和血肿扩大；适当应用止血药，治疗脑水肿，调节血压；若血肿量较大 ，内科保守
治疗无效时，考虑手术治疗。对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感< br>染扩散。在脂肪栓塞时，可采用肝素、右旋糖酐、
5%
的碳酸氢钠及脂溶剂等。

3
、
对于预防脑栓塞复发非常重要。
主要应用抗凝和抗血小板治疗。
同时要治疗原发病，
纠正心律失常，
针对心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病，
进 行有效防治，
根除栓子的
来源。

三、脑

出

血

概念：

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性 脑出血。年发病率为
60
～
80/10
万人口
/
年，在我国 占急性脑血管病的
30%
左右。急性期病死率约为
30%
～
40%< br>，是急性脑血
管病中最高的。

诊断标准：

1
、
50
岁以上中老年患者，有长期高血压病史。

2
、活动中或情绪激动时起病，发病突然。

3
、血压常明显升高， 出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局
灶神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴 有意识障碍。

4
、
头部
CT
检查有助于明确诊断，
早期血肿在
CT
上表现为圆形的高密度影，
边界清楚。
MRI
对幕 上出血的诊断价值不如
CT
。

鉴别诊断：