小脑萎缩-慢性荨麻疹的偏方
.
. .
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入
院
记
录
姓
名：杨蓉蓉
出生地址：湖南凤凰
性
别：女
民
族：土家族
年
龄：
17
岁
职
业：农民
婚
姻：已婚
住
址：官庄乡万召村
4
组
入院日期：
2013-04-19
联
系
人：无
记录日期：
2013-04-19
病史可靠程度：可靠
病史申述者：患者家属
主诉
：
腰痛
2
天加剧
2
小时。
现病史：
患者诉于
2
天前无明显原因突然出现腰痛，
疼痛呈间歇性隐痛，伴
恶心欲呕。
病后曾自到个体诊所购药治疗
（具体用药不详）
后，
患者病情无好转，
2
小时前患者病情再次发作并加重，故于今日遂来我院就诊，门诊以“泌尿 系感
染”收住院治疗。起病以来，患者夜间盗汗，精神、食欲较差，睡眠可，小便正
常。
既往史：体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、无手术
及输血史及药物 过敏史。
个人史：生长于原籍，近期未到过外地。否认有“血吸虫”疫水及毒物接触
史。平时生活起居欠规律，在家能胜任一般劳动。
月经及婚育史：
13
岁初 次月经。月经量不多，无血块及痛经，白带量不多，
无异味。适龄结婚，婚后孕
0
产< br>0
存
0
丈夫健。
家族史：家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。
体
格
检
查
T
：
38.0
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
Bp
：
128/75mmHg
神志清楚， 检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态较差，自动体位，急性病
容。
全身皮肤弹性较差，< br>巩膜无黄染，
无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常 无畸形，颜面、眼睑较凹陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等
大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓， 乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇
红，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软，气管居 中，甲
状腺无肿大。颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙
无增宽， 呼吸急，双侧呼吸运动度对称，语颤对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸
.
word
. .
.
. .
. .
：杨蓉蓉
性别
：女
年龄
：
17
岁
住址：官庄乡万召村
4
组
床位：
2
病
历
记
录（
2
）
音粗，未闻 及干、湿性
啰
音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动
位于第
5
肋间隙左锁骨中线内侧约
0.5cm,
触无震颤，
心界不大，心率
78
次
/
分，
律齐，心音可。腹平，无腹壁静脉曲张，未见 胃肠型及蠕动波，触软，压痛无反
跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，肠鸣音正常 。肛门及
外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，各生理反
射存在 ，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：缺。
入院诊断：泌尿系感染
向明革
.
word
. .
.
. .
. .
：杨蓉蓉
性别
：女
年龄
：
17
岁
住址：官庄乡万召村
4
组
床位：
2
首
次
病
程
记
录
2013
年
04
月
19
日
15
：
00
一、病历特点：
1
、青年女性，
17
岁，病程
2
天。
2
、临床特点：腰痛。
3
、既往体健：体健。否认有任何传染病史及特殊环境毒物接触史。
4
、体格检查：
T
：
38.0
℃
P
：
78
次
/
分
R
：
20
次
/
分
Bp
：
128/75mmHg
，发育正常， 营养尚可，精神较差
,
颈软，双肺呼吸音粗，未闻及
干、湿性
啰
音， 未闻及胸膜摩擦音。心率
78
次
/
分，律齐，心音可。腹平软，压
痛 无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。
5
、辅助检查：缺。
二、初步诊断：泌尿系感染
三、诊断依据：
1
、青年女性，
17
岁腰痛
2< br>天加剧
2
小时。
2
、既往体健，体健。
3
、体格检查：
T
：
38.0
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
Bp
：
128/75mmHg
，发育正
常，营养尚可，精神较差
,< br>颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性
啰
音，未闻及
胸膜摩擦音。心率
78
次
/
分，律齐，心音可。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下
未扪及，双肾 区叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。
四、
拟诊讨论：
现根据患者临 床症状及体征并结合既往病史综合考虑均支持诊断，
故本病当前诊断论据清晰、合理，无需鉴别。
五、病例分型：
B
型
六、诊疗计划：
1
、内科护理常规，二级护理，持续吸氧，并完善三大常规、肝肾功能、
DR
2
、治则：抗炎、及对症支持治疗。
向明革
2013-04-20 09
：
00
.
word
. .
.
. .
. .
今早
查房，
患者诉腰痛无明显好转、仍感时有发热、恶心、乏力，精神较差。无
头痛、睡 眠可。体查：
T
：
38.0
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
Bp
：
128/74mmHg
，
：杨蓉蓉
性别
：女
年龄
：
17
岁
住址：官庄乡万召村
4
组
床位：
2
病
程
记
录
（
2
）
急性病容，意识清楚，合作，双肺呼吸，未闻及 干、湿性
啰
音，未闻及胸膜摩擦
音。
心率
76
次
/
分，
律齐，
心音有力。
腹平软，
压痛无反跳痛，
肝脾肋下未 扪及，
移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，双下肢无水肿
,
门诊资料：缺。实验室回报示 ：
WBC +++,
脓细胞
0
—
5/HB
，
故现根 据患者临床症状，
体征及既往史相结合综合考
虑，患者目前诊断为：泌尿系感染。目前治则：抗 炎及对症支持治疗。目前患者
病情较稳定，生命体征平稳，治疗同前。续观。
向明革
2013-04-21 09
：
00
今查看病人，
患者诉腰痛有所好转、
仍时有乏力，
精神可。
体查：
T
：
37.3
℃
P
：
79
次
/
分< br>R
：
20
次
/
分
Bp
：
124/7 5mmHg
，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性
啰
音。心率
79
次/
分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾
肋下未扪及，双肾区叩击痛 。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗
维持原方案。继观。
向明革
2013-04-23 09
：
00
今查看病人，
患者诉腰痛较昨有所好转、
时有乏力，
精神可。
体查：
T
：
37.3
℃
P
：
79
次
/
分
R
：
20
次
/
分
Bp
：
124/ 75mmHg
，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性
啰
音。心率
79
次< br>/
分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾
肋下未扪及，双肾区叩击 痛。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗
维持原方案。继观。
向明革
2013-04-25 09
：
00
.
word
. .
.
. .
. .
今 查看病人，患者诉腰痛明显好转、乏力的症状有所好转，精神可。体查：
T
：
37.3
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
Bp
：
124/75mmHg
，双肺呼 吸音粗，未闻及
干、湿性
啰
音。心率
80
次
/
分， 律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳
痛，
肝脾肋下未扪及，
双肾区叩击痛。
患者目前病情稳定，
临床症状稍有所改善，
今治疗维持原方案。继观。
向明革
2013-04-27
09
：
00
今查看病人，患者诉无腰痛、乏力，精神好，余未诉任何不适。体查：
T
：
3 6.3
℃
P
：
79
次
/
分
R
：< br>20
次
/
分
Bp
：
124/75mmHg
， 双肺呼吸音粗，未闻及干、
湿性
啰
音。心率
79
次
/
分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，
肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。患者病情 基本康复，故今日出院
向明革
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word
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小脑萎缩-慢性荨麻疹的偏方
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