皮癣-石家庄远大白癜风
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知情同意签字制度
（一）患者知情同意书的签署，是 患者或家属（代理人）在知情的前提和条
件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意 思表示，说明医
务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注
义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。
（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：
1
、各种手术及麻醉；
2
、输血（血液制品）治疗；
3
、有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；
4
、< br>由于患者体质特殊或病情危重，
可能产生对患者不良后果和危险的检查和
治疗；
5
、临床试验性检查和治疗；
6
、
收费可能对患者造成较 大经济负担的检查和治疗，
如贵重药品、
自费药品
等；
7
、对死因有异议需尸检；
8
、患者病情危重；
9
、其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。
（三）知情同 意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工
整，形式要合法。内容可包括：项目名称、 目的、适应症、替代医疗方案、风险
（可能发生的意外、并发症及不良后果）
、防范措施、患者 陈述、患者及相关人签
名、日期时间、医师签名等内容。
1
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（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：
1
、签字人的认定遵循确定告知对象的原则；
2
、手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；
3
、
存在免除知情同意告知的情况时，
正常工作日期间，
由院长授权分管院长
或医务处长签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。
附：我院目前实行的知情同意书目录
公共告知部分
1
、入院须知
2
、入院宣教
3
、授权委托书
4
、病危病重通知书
5
、输血
/
血液制品治疗知情同意书
6
、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7
、拒绝或放弃医学治疗告知书
8
、自动出院告知书
9
、尸体解剖告知书
10
、病情告知书
11
、医患协议书
临床分科部分
第一章
呼吸系统
呼吸内科
1
、肺癌化疗知情同意书
2
、
CT/B
超引导下穿刺肺活检知情同意书
2
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3
、抗结核治疗知情同意书
4
、内科胸腔镜手术知情同意书
5
、支气管镜检查知情同意书
胸外科
1
、胸腺切除手术知情同意书
2
、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书
3
、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书
4
、食管切除手术知情同意书
5
、手汗症手术知情同意书
6
、胸腔闭式引流术知情同意书
第二章
循环系统
心内科
1
、心脏电生理介入诊疗知情同意书
2
、心导管诊疗知情同意书
3
、心包穿刺检查治疗知情同意书
胸外科
1
、瓣膜心脏病手术知情同意书
2
、冠状动脉旁路移植术知情同意书
3
、先天性心脏病手术知情同意书
4
、心包疾患手术知情同意书
第三章
消化系统
消化内科
1
、胃镜检查知情同意书
2
、肠镜检查知情同意书
3
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3
、彩超引导下肝组织穿刺活检
(
肝囊肿酒精硬化 治疗
)
知情同意书
4
、内镜下扩张知情同意书
5
、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6
、内镜下消化道息肉切除
/EMR/ESD
知情同意书
7
、诊疗
ERCP
知情同意书
8
、内镜下支架置入知情同意书
第四章
血液系统
1
、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
2
、 自体骨髓
/
外周血造血干细胞移植（
AST
）患者知情同意书
第五章
神经系统
神经内科
1
、脑血管介入治疗知情同意书
2
、腰椎穿刺知情同意书
3
、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
4
、脑血管造影（
DSA
）知情同意书
神经外科
1
、脑动脉瘤手术知情同意书
2
、脑肿瘤手术同意书
3
、鞍区肿瘤手术同意书
4
、脑梗塞手术同意书
5
、锥颅手术同意书
6
、颅骨凹陷性骨折整复术手术同意书
7
、脑外伤手术同意书
8
、脑出血手术同意书
4
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9
、颅骨修补术手术同意书
10
、脑蛛网膜囊肿手术同意书
11
、分流术手术同意书
第六章
泌尿与男性生殖系统
肾内科
1
、肾穿刺活检术知情同意书
2
、血液透析知情同意书
泌尿外科
1
、膀胱部分切除术知情同意书
2
、膀胱镜检术知情同意书
3
、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书
4
、膀胱全切原位膀胱术知情同意书
5
、膀胱阴道瘘手术知情同意书
6
、膀胱造瘘术知情同意书
7
、包皮环切术知情同意书
8
、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
9
、耻骨上前列腺切除术知情同意书
10
、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书
11
、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
12
、腹腔镜肾部分切除术知情同意书
13
、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
14
、睾丸根治性切除术知情同意书
15
、睾丸扭转探查手术知情同意书
5
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