呼吸道淀粉样变：你需要了解这 5 点

2021年2月22日发(作者：瑜伽减肥方法)
呼吸道淀粉样变：你需要了解这

5
点

2015-12-28 10:10
来源：丁香园作者：
jennifer_jjy
巴西里约热内卢联邦大学

RR
等学者发表综述，详细介绍了呼吸道淀粉样 变的临床表现、影像学特点和鉴别诊断。
文章发表在近期出版的

Lung
上。

淀粉样变是一组表现各异的临床综合征，其共同点为细胞外淀粉样蛋白质和蛋白 质衍生物沉积，可侵犯全身多个器
官。

1853
年，有学者发现该疾病有 「淀粉样」或「纤维素样」特点，即：病变组织可与碘和硫磺素发生反应（实际是
与淀粉样变中的葡萄糖 胺聚糖发生反应），这与淀粉的特性相同；基于此

Vrichow
首先提出了「淀 粉样变」这一
概念。当淀粉样变替代正常细胞结构，弥漫性浸润影响正常器官功能时，会引起相应临床症 状或体征；有时也可表
现为局灶性（淀粉样瘤）肿块病变。

淀粉样变可分为原发性和 继发性，局灶性和系统性，隐匿无症状性和危及生命性。常规尸检中淀粉样变的发生率为

0.2% ~ 0.5%
，多发性骨髓瘤患者中淀粉样变的发生率为

10% ~ 15%
，类风湿性关节炎患者中淀粉样变的发生率
为

20% ~ 25%
，截瘫患者中淀粉样变的发生率为

23.6%
，家族性地中海热患者中淀粉样变的发生率为

26% ~
40%
，慢性肺结核和麻风患者中淀粉样变的发生率高达

50%
。

Cohen
和

Wills
针对

100
名平均年龄为

80
岁的患者尸检报告评估发现，淀粉样变发生率为

16%
。这与其他研
究结果类似，证实淀粉样变发生率在老年人中升高。

淀粉样变几乎可浸润全身所有器官，有多种不同影像学表现。大约

50%
的淀粉样变患者可发生呼吸道累及；根据
病变累及范围（局灶性还是系统性），其临床症状和体征也各不 相同。

肺淀粉样变主要有以下

4
种类型：淋巴结型、弥漫性肺 泡间隔型、结节和肺实质型以及气管支气管型。前两者好
发于系统性病变患者，
后两者在局灶性 病变患者中更常见。
这篇综述会主要介绍淀粉样变的常见临床和影像学表现，
着重关注淀粉样变 呼吸道累及及淀粉样变的鉴别诊断。

呼吸道淀粉样变分类


世界 卫生组织（
WHO
）根据淀粉样蛋白的不同对淀粉样变进行分类。原发性淀粉样变的淀粉样蛋白 为淀粉样轻链
（
AL
）蛋白（类似于免疫球蛋白轻链）。原发性淀粉样变患者除了血液 系统疾病（如：多发性骨髓瘤和瓦登斯特陆
巨球蛋白血症）一般不合并其他疾病。至少

30%
的原发性淀粉样变患者会最终进展为多发性骨髓瘤。

原发性淀粉样变中，男性发病率高于女性，平均发病年龄为

55 ~ 60
岁，中位生存期为

1.5
年。事实上，除了大
脑，原发性淀粉样 变可以以各种组合形式累及几乎所有器官。原发性淀粉样变患者中，肾功能不全很常见。肾功能
衰竭和充 血性心力衰竭是原发性淀粉样变患者最常见的死亡原因。

继发性淀粉样变是淀粉样变最常见的 表现形式，
往往继发于克罗恩病、
成人或青少年类风湿性关节炎、
瑞特综合征、
强直性脊柱炎、家族性地中海热、干燥综合征、皮肌炎、血管炎、慢性骨髓炎、结核、梅毒、肾盂肾炎、支气管 扩
张、囊性纤维化、系统性红斑狼疮和寄生虫感染等。

肿瘤（如：霍奇金病和肾细胞 癌）也和继发性淀粉样变的发生密切相关。继发性淀粉样变的中位生存期为

4.5
年。
发病率逐年增加，这很可能与合并慢性疾病患者寿命增加密切相关。
1/3 的继发性淀粉样变为遗传性或老年系统性
淀粉样变（
ATTR
），这是由于甲状腺 素转运蛋白突变和野生型所致。家族性淀粉样变患者往往在

10 ~ 30
岁时出
现外周感觉神经病变。继发性淀粉样变也常累及肾脏和心脏。

WHO
淀粉样变分类中还包括了其他淀粉样蛋白相关疾病，如：阿尔兹海默病、
II
型糖尿病和传染性海绵状脑病。
淀粉样变可以分为局灶性
（
10% ~ 20%
）
和系统性
（
80% ~ 90%
）
。
系统 性淀粉样变淀粉样蛋白可出现在皮下脂肪、
直肠粘膜、骨髓、尿液和或血液中。相反，局灶性淀粉样变表 现为局灶性淀粉样沉积，仅累及单一器官。

有时，淀粉样变也可分为典型性（累及实质脏器） 和非典型性（累及肾脏、肝脏、脾脏或肾上腺以外器官）。

诊断方法

淀粉 样变诊断的金标准是：
组织经刚果红染色
，
偏振光
显微镜观察时呈
红

-
绿
双折射
。
若淀粉样蛋白组织学检查阳
性， 则需继续行免疫组化分析来明确淀粉样蛋白类型。可通过抗体检测来明确，但是

AL
蛋白沉积常不被染色。可
通过免疫组化方式除外

AA
和

AATR
淀粉样变，从而来确诊

AL
淀粉样变。

需对每名考虑淀粉样变患者可能受累的组织

/
器官进行解剖学和功能评估。对于呼吸道淀粉样变，需评估：平片、
高分辨

CT
（
HRCT
）、内镜和综合性肺功能试验。考虑系统性淀粉样变患者，应根据相应 临床症状进行全面评估，
包括：尿液、血液和生化检查。免疫球蛋白基因重排研究有助于明确骨髓或局灶 性

AL
淀粉样变的微克隆情况。

SAP
可出现于所有淀粉样沉积中，
SAP
显像可用于发现和明确系统性淀粉样变的内脏淀粉样沉积。
SAP
显像对
实质脏器沉积敏感，如：肝脏、肾脏和脾脏，对肺部成像效果较差。

脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（
FDG PET-CT
）和淀粉样蛋白锝显像有助于 明确淀粉样蛋白沉积，虽然目前尚不
清楚这些技术的确切机制。
对于部分患者，
可使用 双相

FDG PET-CT
成像对恶性肿瘤和淀粉样沉积进行鉴别诊断。
淀粉样沉积早期成像中，
FDG
会出现延迟成像、活性下降；但恶性肿瘤不会有上述改变。

呼吸系统并发症

50%
的淀粉样变患者会有呼吸道淀粉样蛋白沉积，系统性淀粉样变患者中更常见。大多数呼 吸道淀粉样变是

AL
型。呼吸道淀粉样变的

3
种常 见方式为：气管支气管型、结节实质型和弥漫性肺泡间隔型。淋巴结、喉部和胸膜
也常会出现淀粉样变累 及。

1.
气管支气管型

气管支气管型是气道淀粉样变的最常见累及方式。
虽然组织学上，
系统性

AL
淀粉样变气道累及很常见，
但是有症
状的支气管淀粉样变往往是局限性 的。气管支气管淀粉样变好发于

50 ~ 60
岁人群中。患者往往是无症状的， 有
时也会表现为咯血、喘鸣、咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、喘息和复发性肺炎。

组织 学上，淀粉样变一般出现在上皮下间质组织中，环绕在气管导管和腺泡周围，这会导致继发性萎缩的出现。有时也会出现钙化和异物巨细胞反应。

气管支气管淀粉样变在

HRCT
上可表现为：局灶性肿瘤样结节、多发散在斑块或圆形增厚，伴或不伴主支气管、
肺叶或段支气 管管腔狭窄（图

1
）。支气管壁增厚伴结节和钙化也很常见。各级气管支气管树管腔 狭窄可导致肺不
张、复发感染、支气管扩张和阻塞后空气陷闭等发生。

图

1
女性，
57
岁，主诉干咳、气促、呼吸困难和声音嘶哑。轴向

CT
显示（纵隔窗

a-b
）：气管管腔不规则，
管腔壁 多发结节性病变；部分结节中可见散在钙化灶

对于气管支气管淀粉样变，
HRCT
可准确评估管腔狭窄程度。通过容积评估和多平面重建，
HRCT
能精确计算出
气道管腔直径、面积和气道壁增厚程度。
HRCT
也可用于指导支气管镜采样和局部治疗。

气管支气管淀粉样变需鉴别诊断的疾病有限 ，主要为弥漫性气道病变，如：骨化性气管支气管病（
TBO
）、复发性
多软骨炎、韦 格纳肉芽肿、结节病、炎症性肠病、气管支气管炎、气管支气管副球孢子菌病和结核（表

1
）。相比
其他弥漫性气道病变，复发性多软骨炎和

TBO
一般不累及气管后部和支气管膜（但淀粉样变会累及）。

表

1
：呼吸道淀粉样表类型及主要鉴别诊断

气管支气管型


气管支气管病（骨化性气管支气管
病）

复发性多软骨炎


Wegener's
肉芽肿


结节病


炎症性肠病


气管支气管炎（副球孢子菌病）

支气管内膜结核


结节实质型


a
、结节伴钙化


肉芽肿性疾病


（结核、组织胞浆菌病、球孢子虫病、芽生菌
病）

玻璃样肉芽肿


软骨瘤


钙化转移


b
、结节伴囊肿


朗格汉斯细胞组织细胞增生症


淋巴细胞间质性肺炎


淋巴管平滑肌瘤病伴小结节型肺细胞增生

弥漫实质型


肺炎


间质纤维化


类风湿肺


硬皮病


淋巴管肿瘤


钙化转移


肺泡微结石
症









TBO
是一种罕见疾病， 往往表现为大气道骨性或软骨结构的形成，没有淀粉样沉积。与淀粉样变类似，肉芽肿性
疾病、炎症性肠 病和气管支气管炎可出现粘膜圆形或不规则增厚。可通过相应临床症状进行鉴别诊断，组织活检有
助于明 确诊断。韦格纳肉芽肿可以导致支气管树溃疡形成，这在淀粉样变中很罕见。

2.
结节实质型

结节实质淀粉样变较为罕见，可表现为单发或多发结节，一般为局灶

AL
型。患者通常无症状，偶尔会出现咳嗽、
气促和咯血等症状。
组织学上，
结节实质淀粉 样变一般只累及结节周围肺泡间质。
中央区域的正常肺实质结构消失，
被含有大量多核巨细胞、 淋巴细胞和浆细胞的致密淀粉样变实质取代。

结节实质淀粉样变在

HRCT
上下列

5
个特征性表现

（
1
）常累及胸膜外部或下缘，下叶更常见，往往是双侧性的；

（
2
）边缘清晰或呈分叶状外观；

（
3
）结节中央可见不规则钙化（在

50%
的患者中可见）；

（
4
）大小形状不一，从

0.5 ~ 15 cm
不等；
5
）生长缓慢，常需数年时间。有时也会出现空洞（图

2
）。


图

2
女性，
52
岁，干燥综合征。轴向

CT
显示（
a
为肺窗，
b
为纵隔窗）：散在肺囊肿伴淋巴细胞间质性肺炎；
结节伴空洞存在；图

a
舌叶上存在结节和囊肿壁相邻的情况；肺活检证实为淀粉样变

多发结节实质淀粉样变常见于干燥综合征和

/
或淋巴增生疾病患者，如：
粘膜相关淋巴组织淋巴瘤和淋巴性间质性
肺炎（
LIP
）。在这些疾 病中，淀粉样变往往局限于肺部，主要表现为肺大疱或薄壁囊肿（图

3
）。