腹部手术后肠麻痹的

2021年2月22日发(作者：gnc葡萄籽)
腹部手术后麻痹性肠梗阻的诊断和处理

秦新裕


教授




在每个腹部外科手术后均会出现不同程度的胃 肠动力紊乱，甚至在其它部位
的手术后（如骨科、妇产科、胸外科等）也可发生。虽然在
19< br>世纪外科医师就
已观察到手术后肠麻痹，
但是迄今我们对其发病原因、
病理生理 以及预防治疗方
面并不完全明确。
美国的统计数据表明，
每年因术后肠麻痹而导致的费 用大约在
7.5-10
亿美元。
在腹部手术后，
术后肠麻痹已经成为延长住院 时间最主要的原因。





虽然腹部手术后肠麻痹似乎 不可避免，
但通常不引起严重的机体紊乱，
只有
在麻痹性肠梗阻会引起很多不良的后果 （表
1
）
。因此

，无论从患者、医师和医
疗保险机构的角 度，
了解术后麻痹性肠梗阻的发生机理、
缩短其持续时间都有着
非常重要的价值。
表
1

术后麻痹性肠梗阻的不良后果

延迟活动和康复

胃肠道途径的药物和营养吸收

术后恶心
/
呕吐的几率增加

住院时间延长

增加住院费用

患者因不适、疼痛而导致满意度下降

其它并发症发生的几率增加，特别是肺部并发症，如住院时间延长
而发生院内感染


一、术后肠麻痹的临床表现

术后肠麻痹（
postoperative ileus
）在腹部手术后均有不同程度 的发生。一般
2-3
天可自行缓解，如果持续时间超过
3
天，可认为存在麻痹 性肠梗阻。目前认
为肠麻痹和麻痹性肠梗阻只是术后胃肠动力紊乱的不同阶段，
一般认为术后肠 麻
痹持续超过
3
日，
即考虑为麻痹性肠梗阻。
两者在发病机制和临床 处理上均无明
显差别。
胃肠不同部位的动力在腹部手术后恢复时间并不相同，
一般小肠 在数小
时即可恢复，胃约需
24-48
小时，结肠最慢，需要
3-5
天。因此，术后肠麻痹并
不是胃肠动力完全缺失，而仅仅是胃肠不同部位的动力之间缺乏协调。

患者的临床表现并无特异性，
患者多无明显不适，
部分患者会主诉、
腹痛和< br>恶心。
偶尔有患者会出现腹胀和呕吐，
呕吐物内含有胆汁。
大多数患者会有厌食 ，
肠道蠕动和排气基本消失。

体格检查可以发现，
患者一般均有不同程度的 腹胀。
压痛多为非特异性，
主
要与手术切口和潜在的其它疾病有关，而与肠麻痹本身并 无相关。

至今仍没有什么检查方法可以确定或除外术后肠麻痹的诊断。
虽然腹平片能
够提示小肠或大肠有充气扩张的肠袢，
但是这一现象为非特异性，
并且也不具有
诊断价值。
CT
或消化道对比造影对于排除机械性梗阻有一定的价值。例如手术
后< br>5-6
天肠麻痹仍没有缓解迹象，则必须考虑到有无致病因素，如吻合口瘘、腹
腔脓肿， 并除外由粘连、套叠等引起术后早期肠梗阻。

传统观点强调肠鸣音消失，
认为其是术 后肠麻痹必需且特异性的表现；
肠鸣
音的恢复则预示着肠道功能的恢复和肠麻痹的缓解。
该观点的主要依据是结肠胃
肠道中最后恢复的部分，一般约在
3-5
天后才能恢复。 虽然术后等待排气或肠道
蠕动可以保证胃肠道全程恢复蠕动，
但是并没有证据支持在此后才可以 允许患者
1 / 6
进食。
实际上，
最近的研究表明这些标准使得绝大多数 患者被迫推迟其进食的时
间，
因为最近研究发现绝大多数患者能够在肠道动力恢复前就能够很好 的耐受经
口摄食。
对于那些术后出现便秘的患者来说
（多见于全身麻醉后、
腹 部手术后和
术后镇痛）
，则前述标准的准确性就更差了。

二、发病机制

早在
19
世纪末期，医师就观察到术后肠蠕动会减少 的现象。虽然对此进行
了很多的研究，
但是其发生机理仍然不确定。
目前的研究认为术 后肠麻痹是由多
因素引起，包括抑制性神经反射，炎症因子，麻醉药物和术后镇痛等（表
2）
。

表
2


术后麻痹性肠梗阻的可能机制

。

类别

因子

相关因子

药物

阿片类

抑制内源性胃肠神经系统和
肌肉


麻醉药物

炎性

腹膜炎

通过内脏神经促进交感神经
活动

局部组织损伤

抑制内源性胃肠神经系统和
肌肉

激素

P
物质

抑制内源性胃肠神经系统和
肌肉

NO
抑制胃肠道动力的调节


内源性阿片类

代谢

低钾、低钠、低镁

非特异性抑制内源性胃肠神
经系统和肌肉

酸中毒

具体机制不清


低温


缺氧
/
再灌注损伤

胃肠道生理

禁食

缺乏食物诱发的胃肠刺激

鼻胃管减压

阻断了正常的胃肠道反射

神经系统

疼痛

通过内脏神经增加交感神经
张力或通过迷走神经降低副
交感神经张力

组织创伤

自主神经系统可能是很多影
响胃肠道动力因素的最终共
同途径


炎症

心理

焦虑

通过增加交感神经张力以抑
制胃肠道动力

预计痊愈时间延长

非特异性抑制内源性胃肠神
经系统和肌肉

其它

卧床休息

非特异性抑制内源性胃肠神
经系统和肌肉

过量补
液
导致肠
壁
水

肿

2 / 6